颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水ppt课件

颅高压的渗透治疗:甘露醇高渗盐水,南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科 陆海2014-07-26,脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一，常出现在创伤性脑损伤、脑血管疾病（缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血）、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主要的死亡原因，和疾病的预后密切相关。临床上，使用高渗性药物作为脱水剂，可有效有效降低颅内压，减轻脑水肿，减少继发性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂，用于治疗脑水肿和颅高压。,概述,甘露醇,作用机理在血脑屏障( blood- brain barrier, BBB ) 内外建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。增加循环血量，减少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑组织血容量、降低颅内压，增加脑灌注压。Koenig MA, Bryan M, Lewin JL III, Mriski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology. 2008;70(13):10239.Rosner MJ, Coley I. Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic mechanism of mannitol and the post-mannitol hemogram. Neurosurgery. 1987;21:14756.,甘露醇,治疗的起始 正常颅内压成人0.72.0KPa（515mmHg）。 当颅内压大于2.7KPa （20mmHg）作为甘露醇使用的初始颅内压。 当颅内压大于 30 mmHg或者脑灌注压小于70 mmHg的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小于30 mmHg或者脑灌注压大于70 mmHg的患者。Sorani MD, Manley GT. Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure: a metaanalysis. J Neurosurg. 2008;108:807,甘露醇,使用剂量 甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明静脉注射50g（20%250ML）和100g （20%500ML）甘露醇的患者在使用30分钟时，颅内压降低无明显差异。而60分钟时，给予50g甘露醇的患者颅内压达到最低点，而后出现上升趋势；100分钟时，颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平(18.6 7.6 mmHg)。相反，给予100g甘露醇的患者，颅内压保持较低水平超过60分钟(14.2 6.7 mmHg, P 320 mOsm/l时， 可明显减低脑水肿。Oddo M, Levine JM, Frangos S, Carrera E, Maloney-Wilensky E, Pascual JL, Kofke WA, Mayer SA, LeRoux PD. Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2009; 80(8):91620.Chen CH, Toung TJ, Sapirstein A, Bhardwaj A. Effect of duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2006;26(7):9518.,研究现状,动物实验较早的动物实验研究表明甘露醇和高渗盐水的安全性和有效性相当。在脑损伤、脑缺血以及蛛网膜下腔出血的啮齿类动物实验研究中发现高渗盐水的效果优于甘露醇。使用自体血注射的犬类的脑出血的动物模型研究中比较了等渗剂量（1g/kg）的甘露醇、3%高渗盐水（5.3ml/kg）和23.4%高渗盐水（0.7ml/kg）显示三者均可降低颅内压，高渗盐水的效果更好。Gipstein RM, Boyle JD. Hypernatremia complicating prolonged mannitol diuresis. N Engl J Med. 1965;272:11167. Zeng HK, Wang QS, Deng YY, Jiang WQ, Fang M, Chen CB,Jiang X. A comparative study on the efficacy of 10% hypertonic saline and equal volume of 20% mannitol in the treatment of experimentally induced cerebral edema in adult rats. BMC Neurosci. 2010;11:153.Qureshi AJ, Wilson DA, Traystman RJ. Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparison between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery. 1999;44:105563. discussion 63-4.,研究现状,临床研究国外 加拿大魁北克省，在对急诊科医生的一项调查发现，53%的急诊科医生在重症颅脑损伤会选择高渗盐水作为脱水剂治疗脑水肿。20%甘露醇200ml和7.5%高渗盐水100ml的降颅压作用，发现高渗盐水比甘露醇的降颅压作用更强更持久。Berger Pelletier E, Emond M, Lauzier F, Savard M, Turgeon AF: Hyperosmolar therapy in severe traumatic brain injury: a survey of emergency physicians from a large Canadian province. PLoS ONE 2014, 9(4):e95778 Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intracranialpressure after brain injury. Crit Care Med. 2005;33:196202. discussion 57-8.,研究现状,临床研究国外 关于甘露醇无效的研究发现，7.45%高渗盐水250ml在甘露醇治疗失败时可安全有效控制颅内压。国外有学者认为高渗盐水，而不再是甘露醇作为治疗颅高压的金标准。 Bermueller C, Thal SC, Plesnila N, Schmid-Elsaesser R, Kreimeier U, Zausinger S. Hypertonic fluid resuscitation from subarachnoid hemorrhage in rats: a comparison between small volume resuscitation and mannitol. J Neurol Sci. 2006; 241(12):7382.Marko NF: Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension. Crit Care 2012, 16(1):113.,研究现状,研究现状,临床研究国内3%高渗盐水与20%甘露醇均可迅速降低颅内压，而且3%高渗盐水持续时间比20%甘露醇更长，可作为降低颅内压的一线治疗药物。研究方法：选择等渗透量的3% HS和20%甘露醇作为试验药物(3%HS 渗透浓度为1026mOsm/L,20%甘露醇为1245mOsm/L, 经计算得出300ml 3%HS渗透剂量为308mOsm, 250ml 20%甘露醇渗透剂量为311mOsm, 两者渗透剂量基本相等)。,研究现状,临床研究国内观察指标：在药物开始使用至颅内压(ICP) 回升到用药前水平的期间, 连续监测患者的ICP, 平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP);尿量(以上指标均每30分钟记录一次)。记录起效时间、以及治疗后至ICP 回复到用药前水平所间隔的时间; 用药前及用药后3、6h抽血查血钠浓度和血浆渗透压。,研究现状,临床研究国内结果： ICP 的变化；静脉快速滴注 3% H S 和20%甘露醇后, 颅内压均有显著下降( P 0. 05) , 但 3% HS 作用持续时间较 20% 甘露醇长( P 0.05)。,血钠的变化,研究现状,临床研究国内 尿量；20%甘露醇利尿作用明显, 平均 151.7 ml/ h,3%HS 比20%甘露醇弱, 平均 93 . 5 ml/ h。20%甘露醇组在用药后0 0.5 h、 0.5 1 h、 1 2 h 和0 3h 尿量分别为( 16589)、 ( 142 86)、 ( 181124)和( 623 297) ml, 明显多于 3% HS 组的( 9478)、( 8172) 、 ( 9955) 和( 344181) ml ( P 0 .01) ;20%甘露醇组在用药后2 3 h 及 0 6 h 尿量分别是( 143 122) 和( 755 376) ml, 也多于 3% HS 组的( 92 39) 和( 534 289) ml ( P 0.05)。,3%HS和20%甘露醇应用后尿量,研究现状,临床研究国内7.5%高渗盐水和甘露醇均能明显降低患者的颅内压，但高渗盐水起效更快，作用持续时间更长。方法 ：H S组在 10 15 m i n内静脉滴注7.5%高渗盐水 4 m l/kg ，然后以 10%右旋糖酐 500 m l静脉滴注，以延长扩容时间；MT组在 15 m i n内快速输注 20% 甘露醇 ( 0.5 g /kg), 随后以大量平衡盐溶液维持输液。所有患者均于用药前、用药后 15、30、60、90、120 m i n和 3、4、5 h以侧脑室穿刺插管外引流。连续监测患者的 ICP、平均动脉压 (MAP)、中心静脉压 ( CVP), 同时抽血查血钠浓度和血浆渗透压。,研究现状,临床研究国内结果：静脉快速滴注 7.5%H S和 20%甘露醇后, ICP均有显著下降 ( P 0.05)。甘露醇治疗后血钠明显下降, 而 H S治疗后血钠值与用药前相比无明显差异, 两种药物对血浆渗透压均无明显影响。,讨 论,血浆渗透压2（Na+K+）血糖尿素氮（mmol/L） 式中Na+、K+、血糖及bun单位为mmol/L。正常人血浆渗透压为280320mmol/L。从公式中看出，Na+对血浆渗透压影响非常大，如果我们能够把Na+ 控制在145155 mmol/L，那么血浆渗透压就可以基本在320mmol/L左右，那么对于控制脑水肿帮助非常大。当Na+ 160mmol/L时，我们停止使用高渗盐水，加用低张盐水，以维持一定的血Na+ ，以维持渗透压。,讨 论,高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的是3%，一般有2种配比方法，一种0.9%NaCl 150ml+10%NaCl 50ml，此种以输液为主，第二种0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 20ml（3.6%，方便护士配液），此种为静脉持续泵入。此外还有5%（ 0.9%NaCl 20ml+10%NaCl 30ml），以及7.5%（0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 70ml），以及23.4%。,讨 论,高渗盐水的输液速度:从国内外众多文献中无统一的使用要求，有的报道为快速静滴，有的报道为持续泵入，我们一般在开颅前常规使用3%HS200ml快速静滴，一般在15到20分钟内，病房输液多数为维持或者持续泵入。多数文献倾向于快速静滴，但是一定要有深静脉置管，患者是否有心衰等不良反应。,高渗盐水对于脑血管疾病（缺血性、脑出血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较好。,讨 论,由于血脑屏障对钠离子通透性低于甘露醇, 所以理论上HS 应比甘露醇更有效降低颅内压。近年一些