胸部损伤病人护理

胸部损伤病人护理学习目标掌握肋骨骨折及气胸的临床表现；处理原则；胸腔闭式引流的护理第2页,共92页，2024年2月25日，星期天胸膜是附着在肺、纵隔和胸壁内侧表面的一层纤维组织脏层胸膜：肺表面壁层胸膜：胸壁内侧纵隔胸膜：纵隔表面解剖生理第3页,共92页，2024年2月25日，星期天壁层与脏层胸膜十分靠近，在它们之间的部分称作-胸膜腔.正常情况下胸膜腔不典型的，因为两层胸膜是互相贴拢的，其中有少量起润滑作用的液体存在.第4页,共92页，2024年2月25日，星期天胸部结构的主要作用胸壁：保护胸内脏器，参与呼吸运动胸膜：正常腔内呈负压（-8~10cmH2O）。

吸气时，负压增加，双肺扩张，静脉回心血量增加，肺血流量增加；呼气时，负压变小，促进肺静脉血流入左心房。胸内脏器：维持正常呼吸循环第5页,共92页，2024年2月25日，星期天

功能的实现，除神经支配外，取决于以下诸因素：

呼吸道通畅胸部结构的完整肋间肌及膈肌的正常运动胸膜腔负压的保持第6页,共92页，2024年2月25日，星期天胸部外伤分类

依据：损伤暴力的性质钝性伤穿透伤第7页,共92页，2024年2月25日，星期天依据：伤道是否穿破包括胸膜的全层胸壁，造成胸膜腔与外界相通。闭合伤：冲撞、挤压、摔伤、坠落、爆震等开放伤：火器或锐器。若同时累及胸、腹部的多发伤损伤通称为胸腹联合伤。胸部外伤分类第8页,共92页，2024年2月25日，星期天

肋骨骨折

肋骨的完整性和连续性中断第9页,共92页，2024年2月25日，星期天在胸部外伤占第1位常为闭合性损伤多发生于4~7肋第1~3肋发生较少，（合并神经、血管损伤）第8~12肋发生较少，（腹内脏器和膈肌损伤）

概况

第10页,共92页，2024年2月25日，星期天病因外来暴力：直接暴力间接暴力病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗老年人骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏第11页,共92页，2024年2月25日，星期天外力直接暴力间接暴力外力

病因直接暴力：撞击，打击间接暴力：挤压，坠落第12页,共92页，2024年2月25日，星期天病理生理肋骨骨折的分类单纯肋骨骨折：单根单处或单根多处多发性肋骨骨折：两根或两根以上连枷胸（胸壁浮动伤）：多根多处肋骨骨折第13页,共92页，2024年2月25日，星期天病理生理气胸、血胸、皮下气肿咳血痰、咯血出血第14页,共92页，2024年2月25日，星期天吸气时呼气时反常呼吸胸壁软化连枷胸的特点第15页,共92页，2024年2月25日，星期天多发性肋骨骨折第16页,共92页，2024年2月25日，星期天反常呼吸运动后果通气和弥散功能纵隔扑动回心血流减少(呼吸和循环功能紊乱)第17页,共92页，2024年2月25日，星期天临床表现及诊断局部疼痛、咯血、呼吸困难休克压痛、骨折征象、反常呼吸运动、皮下气肿等并发气胸、血胸辅助检查：胸部X线或CT检查均可确诊第18页,共92页，2024年2月25日，星期天片中可见明显骨折线第19页,共92页，2024年2月25日，星期天后肋骨折，可见骨折端移位第20页,共92页，2024年2月25日，星期天

单纯肋骨骨折

治疗闭合性：宽胶布或胸带固定胸廓(CD)镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡）

早期下床活动，防治并发症开放性：清创、缝合，必要时髓内针固定第21页,共92页，2024年2月25日，星期天第1招---压连枷胸--急救胶布或胸带固定第22页,共92页，2024年2月25日，星期天第2招---牵连枷胸--急救巾钳悬吊牵引、支架牵引固定第23页,共92页，2024年2月25日，星期天第3招---插连枷胸--急救第24页,共92页，2024年2月25日，星期天

密切观察生命体征◆检查及处理合并伤

后继救治要点（一）第25页,共92页，2024年2月25日，星期天◆呼吸道护理◆鼓励早下床有效咳嗽后继救治要点（二）第26页,共92页，2024年2月25日，星期天

气胸胸部损伤引起的胸膜腔积气第27页,共92页，2024年2月25日，星期天肺组织、气管、支气管、食管破裂胸壁伤口穿破胸膜

气体进入胸腔的途径

形成原因第28页,共92页，2024年2月25日，星期天胸膜腔积气→伤侧肺萎缩→肺呼吸面积减少→影响肺通气换气功能→通气/血流比例失衡胸膜腔积气→伤侧肺萎缩→纵隔移位→影响循环功能

病理生理

第29页,共92页，2024年2月25日，星期天少量气胸：﹤30%中量气胸：30-50%大量气胸：﹥50%小量气胸大量气胸

分类

第30页,共92页，2024年2月25日，星期天闭合性气胸开放性气胸张力性气胸

常用分类

第31页,共92页，2024年2月25日，星期天一、定义空气进入胸膜腔后,伤道立即闭合,气体不再进入胸膜腔胸内压低于大气压闭合性气胸第32页,共92页，2024年2月25日，星期天二、诊断闭合性气胸临床表现：由胸膜腔内积气量及速度决定。轻度：无症状或胸闷重度：明显呼吸困难查体：伤側胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减低等。辅助检查：胸部X线检查示肺萎缩和胸膜腔积气。第33页,共92页，2024年2月25日，星期天第34页,共92页，2024年2月25日，星期天闭合性气胸对症：少量气胸—无特殊处理大量气胸—胸腔穿刺抽气，胸腔闭式引流术抗生素预防感染治疗其它并发症处理第35页,共92页，2024年2月25日，星期天定义胸膜腔通过胸壁伤口与外界直接相通胸内压等于大气压开放性气胸第36页,共92页，2024年2月25日，星期天胸膜腔积气→伤侧肺萎缩→肺呼吸面积减少→影响肺通气换气功能→通气/血流比例失衡→明显呼吸困难胸膜腔积气→伤侧肺萎缩→纵隔移位→纵隔扑动→循环功能障碍→休克开放性气胸病理生理第37页,共92页，2024年2月25日，星期天临床表现：明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张查体：气体通过伤口自由进出胸腔并发声；气管向健侧移位；伤側胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失等。辅助检查：胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧移位。诊断开放性气胸第38页,共92页，2024年2月25日，星期天治疗开放性气胸急救：变开放性气胸为闭合性气胸进一步处理：清创缝合伤口，并胸腔闭式引流术抗生素预防感染治疗其它并发症处理：给氧，抗休克等第39页,共92页，2024年2月25日，星期天一、定义伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高胸内压大于大气压张力性气胸第40页,共92页，2024年2月25日，星期天胸内压大于大气压（肺组织、气管、支气管损伤处形成活瓣，气体进入胸腔）胸膜腔积气→伤侧肺萎缩→肺呼吸面积减少→影响肺通气换气功能→通气/血流比例失衡→明显呼吸困难胸膜腔积气→伤侧肺萎缩→纵隔移位→循环功能障碍→休克胸腔高压→纵隔气肿或胸、颈皮下气肿病理生理第41页,共92页，2024年2月25日，星期天临床表现：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、休克，危及生命查体：伤側胸廓饱满，气管向健侧移；伤側胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失等。辅助检查：胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧移位，还可能有纵隔气肿或胸、颈部皮下气肿。诊断张力性气胸第42页,共92页，2024年2月25日，星期天治疗张力性气胸急救：粗针头穿刺胸膜腔减压，外接单向活瓣第43页,共92页，2024年2月25日，星期天治疗张力性气胸进一步处理：胸腔闭式引流术抗生素预防感染治疗。其它并发症处理：给氧，抗休克治疗等。第44页,共92页，2024年2月25日，星期天

闭合性气胸开放性气胸张力性气胸胸腔内压小于大气压等于大气压大于大气压损伤部位脏层胸膜等胸壁及壁层胸膜肺组织、气管、支气管病情一般急紧急治疗抽气闭式引流术封闭伤口闭式引流术粗针头排气闭式引流术小结第45页,共92页，2024年2月25日，星期天健康指导气胸是一种良性疾病，大部分可痊愈，约20％的气胸可复发，一般在2年之内，因而要避免诱因，积极治疗原发病，尽量避免屏气用力，提取重物、剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑，还应保持大便通畅等。

如突然出现胸闷、胸痛、气促等症状应及时到医院就诊。

第46页,共92页，2024年2月25日，星期天

血胸

胸部损伤引起的胸膜腔积血称血胸

伴有气胸者为血气胸第47页,共92页，2024年2月25日，星期天

出血来源

肺组织损伤压力较低，可自行停止肋间血管或胸廓内血管压力较高，需手术治疗心脏大血管损伤破裂

出血凶猛，紧急开胸第48页,共92页，2024年2月25日，星期天少量血胸：＜500ml

X线肋膈角消失中量血胸：500ml~1000ml

X线积血上界达肺门平面

大量血胸：出血量＞1000ml

X线积血超肺门平面

分类第49页,共92页，2024年2月25日，星期天肺脏受压缺氧积血变化小量出血，去纤维蛋白作用血不凝大量快速出血，血液凝固凝固血胸胸膜表面纤维素沉积纤维胸血胸感染脓胸循环血量锐减心脏排血量下降失血性休克

通气和交换功能下降

病理生理第50页,共92页，2024年2月25日，星期天失血的症状：面色苍白，脉搏快、细弱，血压下降影响呼吸：胸闷、气短查体：肋间饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失

临床表现

中等量以上血胸

第51页,共92页，2024年2月25日，星期天第52页,共92页，2024年2月25日，星期天病史体征胸穿有不凝血X线胸片B超检查

诊断右侧大量血胸第53页,共92页，2024年2月25日，星期天

少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗◆补：补足血容量，抗失血性休克◆抽：胸穿抽血◆排：胸穿后又出现血胸或估计仍有出血者进行胸腔闭式引流术◆止：以上措施效果不明显，开胸止血

治疗

第54页,共92页，2024年2月25日，星期天

第一招补－输液及输血

血胸治疗第55页,共92页，2024年2月25日，星期天

第二招抽－胸腔穿刺术

血胸治疗胸腔穿刺部位（腋中线或腋后线第7肋间）第56页,共92页，2024年2月25日，星期天

第三招排－胸腔闭式引流术

血胸治疗第57页,共92页，2024年2月25日，星期天

第四招止－开胸探查止血术

血胸治疗第58页,共92页，2024年2月25日，星期天钝性心脏损伤致伤原因：挤压、撞击、冲击等心肌挫伤，心肌出血坏死，心律失常可伤及室间隔、瓣膜、乳头肌和腱索等

心脏挫伤第59页,共92页，2024年2月25日，星期天病史：受伤史临床表现：疼痛，心悸、气短等胸部X线：心影可普遍增大心电图：ST段抬高、心动过速、早搏等化验检查：CPK-MB、LDH二维超声心动图检查诊断第60页,共92页，2024年2月25日，星期天观察：给氧，卧床休息强心利尿治疗镇痛控制可能致死并发症治疗第61页,共92页，2024年2月25日，星期天心脏穿透伤：锐器、弹片穿透心脏右心室最多见，其次为左室，右心房胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤

心脏破裂第62页,共92页，2024年2月25日，星期天受伤史，胸部伤口出血休克：面色苍白、呼吸浅快、血压下降心脏压塞：静脉压增高，心音遥远，脉压差小胸部平片，B超心包穿刺临床表现与诊断第63页,共92页，2024年2月25日，星期天手术前急救：抗休克：输液、输血心包穿刺减压抗感染：手术急救：开胸探查止血治疗—急救第64页,共92页，2024年2月25日，星期天

胸腹联合损伤穿透伤同时造成胸部和腹部内脏损伤，并伴有膈肌破裂，称为胸腹联合伤。症状体征：表现兼有胸、腹部损伤的症状。辅助检查处理原则：首先处理威胁生命的损伤，同时手术探查。第65页,共92页，2024年2月25日，星期天胸部损伤病人护理护理评估护理诊断护理措施健康教育第66页,共92页，2024年2月25日，星期天护理评估健康史身体状况辅助检查心理和社会支持状况第67页,共92页，2024年2月25日，星期天护理诊断气体交换受损心输出量减少疼痛焦虑/恐惧清理呼吸道无效潜在并发症：肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞第68页,共92页，2024年2月25日，星期天护理措施现场急救维持正常呼吸功能病情观察维持正常心输出量减轻疼痛与不适预防感染床旁急救心理护理第69页,共92页，2024年2月25日，星期天现场急救连枷胸：加压包扎，纠正反常呼吸开放性气胸：立即封闭伤口张力性气胸：立即胸腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流第70页,共92页，2024年2月25日，星期天病情观察严密观察生命体征变化观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。有无气管移位、皮下气肿有无心包填塞征象第71页,共92页，2024年2月25日，星期天维持呼吸功能保持呼吸道通畅，预防窒息吸氧病情平稳者取半卧位鼓励病人深呼吸，协助病人咳嗽排痰遵医嘱使用袪痰药雾化吸入协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症必要时吸痰必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸第72页,共92页，2024年2月25日，星期天维持正常心输出量迅速建立静脉输液通路合理补液，维持水电解质及酸碱平衡止血、输血剖胸止血术第73页,共92页，2024年2月25日，星期天减轻疼痛与不适肋骨骨折：胸带固定、1%普鲁卡因封闭连枷胸：悬吊牵引、内固定术非药物性遵医嘱使用止痛剂第74页,共92页，2024年2月25日，星期天血气胸患者护理第75页,共92页，2024年2月25日，星期天并发症预防及护理肺不张、肺感染肾功能衰竭肺水肿第76页,共92页，2024年2月25日，星期天床旁急救做好开胸探查术前准备心脏骤停，心肺复苏快速输血，抗休克治疗第77页,共92页，2024年2月25日，星期天心理护理巡视交流倾听关心第78页,共92页，2024年2月25日，星期天胸腔闭式引流病人的护理第79页,共92页，2024年2月25日，星期天胸腔闭式引流术目的

引流胸腔内的渗液、血液和空气，并预防其反流。重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。平衡压力，预防纵隔移位。适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后的病人。第80页,共92页，2024年2月25日，星期天胸腔引流管插入的位置

第81页,共92页，2024年2月25日，星期天第82页,共92页，2024年2月25日，星期天胸腔闭式引流的装置一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路第83页,共92页，2024年2月25日，星期天

单瓶第84页,共92页，2024年2月25日，星期天

双瓶第85页,共92页，2024年2月25日