全髋课件

全髋关节置换,手术室：沈婧,体位及物品准备,体位：侧卧位物品：腋垫1、侧位板1、骶尾支撑2、器械：辅料包+骨科包+关节置换18件+衣服包、电刀、吸引器一套、手套、骨科套针、23号刀片、0号薇乔2根、薄膜巾4-5张、冲洗球2个、负压吸引球1个,髋关节应用解剖知识,髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，属于典型的球臼关节。,圆韧带将股骨头和髋臼相连，增加了髋关节的稳定性。股骨颈相对细长并与股骨干形成一定的角度，具有重要的生物力学意义，同时增加了髋关节的活动范围。髋关节周围有丰富而强大的肌肉和韧带组织。,解 剖 特 征,髋臼的边缘有纤维软骨构成的盂唇使得髋臼加宽加深，并使得髋臼对股骨头的覆盖超出半径水平。,髋臼的前下方有髋臼切迹，增加了髋关节的活动度。,髋臼的入口平面与身体的矢状面外翻成角约4510，与身体的额状面前倾成角155。,髋关节周围有丰富的肌肉 它有利于髋关节的稳定和运动的灵活性,髋关节周围的肌肉群,髋关节的主要血液供应由臀上、下动脉和旋股内、外侧动脉。髋关节的前方由股神经和闭孔神经支配，后方由坐骨神经和臀上神经支配。,髋关节的主要血供和神经,人工关节基本知识,人工关节的概念简单地说，就是一种旨在恢复人体关节运动功能的人造器官。它是一种目前在临床上已经广泛成功使用的人造器官。大多数的人工关节在世界范围内的应用都获得了成功。其标志是设计成熟的假体置入人体后其20年的假体存活率已超过了90%，甚至部分假体在人体内的存活超过了30年。,什么是人工关节?,人工关节置换的目的,缓解疼痛,改善功能,矫正畸形,历史与发展 关节周围的软组织做成的“关节面”； 筋膜做成的“关节面”； 猪的膀胱做成的“关节面”； ,1939年，Wiles设计了全金属的全髋关节也成功地用于临床。他们被称为现代人工关节的先驱。,历史与发展,英国的Charnley在人工全髋关节置换方面取得革命性的进展。他被人们称为“人工关节之父”。1、确立了金属与超高分子聚乙烯配伍使用，了较小直径的股骨头（直径22.5mm），使得人工关节的磨损大大降低。所谓低磨损原理。2、采用了骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）固定人工髋关节，使人工全髋关节的成功率大大提高。3、倡导采用层流净化手术室，使感染率大大降低。,历史与发展,人工关节的材料,钴铬钼合金 钛合金 超高分子聚乙烯和陶瓷,目前所选用的材料为:,假体的表面,为了使假体与周围的骨水泥或骨质获得更好的固定通常将假体的表面作一些特殊处理。比如：粗糙表面 微孔表面 HA涂层（羟基磷灰石） 骨水泥预涂等等。,人工关节置换的原则,1.尽可能少的截骨；,2.方便可能面临的翻修问题；,3.尽可能多地保留周围的血供；,4.手术操作应体现假体的设计理念；,5.所选假体应符合局部的生物力学特征；,6.假体的安装要考虑即期稳定和远期稳定；,伴随其他疾病，影响到手术的过程或康复； 比如：心血管疾病、糖尿病、血液病等；局部或远方有感染灶或是潜在的感染时;3. 功能不可能重建，骨骼、血管、神经或肌肉的原因 造成肢体无功能，骨骼对假体失去有效地固定功能；病人不配合，或对康复没有信心；手术医生的原因：对手术和假体没有充分的认识；6. 医院的原因或是手术室原因， 比如：当病人出现意外情况时不能得到及时有效地处理, 及手术室的无菌条件不合格；,禁忌症,“只有充分了解手术的并发症才能更好地驾驭手术。”,一、神经、血管的损伤每一个关节周围都有丰富的神经和血管，其中不乏重要的神经和血管。手术过程中包括入路、假体的安装以及手术中的体位的变化都有可能造成其周围神经血管的损伤。手术前熟悉局部解剖、轻巧准确的假体安装以及轻柔合理的放置体位是尽可能减少并发症的保证。手术后肢体的过分延长也是造成血管神经损伤的常见原因之一。,早期并发症,二、血肿手术后血肿形成会大大增加感染的机会。手术中认真仔细地止血，手术后常规放置负压引流管并保持通畅是有效预防血肿的措施。一旦发生血肿应及时处理。三、出血手术中对较大的出血点要进行严密的止血。对于有出血倾向的病人应尤为注意，必要时请血液内科医生会诊。对于合并血液病、长期慢性肝病，使用抗凝剂和有家族史的病人应作好充分的手术前准备。,早期并发症,四、疼痛疼痛是手术后最为常见的并发症。通常发生在手术后的第一天和第二天，长时间存在的疼痛应及时查找其它原因。最可能发生的是感染性松动。常规的处理方法是使用镇痛剂或放置镇痛泵等。,早期并发症,五、感染手术后的感染是人工关节置换最严重的并发症，其后果是灾难性的。常常导致手术彻底失败，或造成病人残废，严重者甚至死亡。当病人合并其他疾病时有可能增加感染的机会。最常见的有糖尿病等。长期使用激素、免疫抑制剂、二次手术、局部瘢痕等都会增加感染的机会。所以，当手术野有感染病灶或是身体远方有感染病灶时都是人工关节置换手术的禁忌症。,早期并发症,六、骨折骨折可以发生在术中，也可见于术后。前者多与手术操作有关，如：术中体位的变化、髓腔锉的使用方法、复位等；后者大多与外伤或假体松动有关，属于晚期并发症。治疗方法很多，比如：植入内固定物、植骨、外固定等。更重要的是注意手术操作方法，采用正确的康复手段和生活方式避免骨折的发生。,早期并发症,七、血栓形成血栓形成的原因有：1、手术前后长时间卧床，肌肉张力下降造成静脉血流滞缓；2、手术中对静脉的直接或间接损伤；3、手术中大量出血，进食水相对不足造成血液处于高凝状态。主要表现为患肢的肿胀和肌肉压痛，可以伴随有低热。严重时会发生肢体紫绀、水肿。血栓形成的预防和治疗。鼓励病人早期做全身肌肉的等张收缩训练。可以使用低分子右旋糖酐、肝素、阿斯匹林等药物进行预防。必要时手术取出血栓。,早期并发症,八、脱位：术后假体脱位尤其是全髋关节置换术常见的并发症，常见的原因有：同一关节既往有手术史；手术入路与脱位；假体位置不当；假体之间的撞击；关节周围软组织张力差；术后关节放置位置（或康复）不当；,早期并发症,正确防止假体的位置；尽量保证关节周围软组织的张力；术中安装假体之前充分利用试模检查关节的活动度；术后避免过度内受屈髋的动作；术后关节不稳定者，应适当延长外固定时间；闭合复位，可在麻醉下进行，结合外固定；手术切开复位，,预防与治疗术后关节脱位的方法,骨水泥及操作技术,骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA)骨水泥的作用不是作为一种粘合剂，其作用有两点：一是容积填塞（bulkfilling)；二是微观交锁（micro-interlock),容积填塞：骨水泥填充在假体和骨之间的不规则空间，有假体应力传导的作用微观交锁：骨水泥在压力作用下渗透到骨小梁内和假体表面，防止假体的微动。,在临床上骨水泥的应用中主要的副作用为心血管系统反应，猝死等。其主要原因是；1单体吸收后周围血管扩张，引起反射性心动过缓。2单体引起的过敏反应导致血管活性物质释放。3骨水泥填塞过程中由于压力的原因造成脂肪、空气等进入血液循环形成栓塞。骨水泥植入综合症使髓内高压造成的脂肪栓塞所致。所以使用骨水泥枪应由浅入深地注入骨水泥，同时使用排气管以减少髓内压力。另外，骨水泥还可因机械压迫或热损伤造成周围血管、神经和其它组织器官的损伤。,骨水泥引起血栓的原因,术前洗手护士除必要的物品清点外,还应该与跟台人员确认电池是否有电，清点器械，请跟台人员将主机接摆锯和锯片，并将髋臼锉和髓腔锉按顺序排好，将钥匙等常用器械都放在手边。,1.切口：自大粗隆后缘沿股骨干向下 46cm，弧形向后上至髂后上棘方向68cm2.切开皮肤、皮下脂肪和筋膜，切除大粗隆滑囊3.沿肌纤维间隙分开部分臀大肌纤维4.将下肢伸直内旋，显露外旋肌群在大粗隆后方的止点5.在外旋肌的止点处切断，钝性分离关节囊外的脂肪组织，显露关节囊6.分别于髋臼缘和股骨粗隆间切开关节囊并作大部切除,手术操作过程,手术操作过程,将下肢屈曲、内收、内旋使关节脱位,截骨; 于小粗隆上方11.5cm垂直股骨颈截骨，可先用电刀做出记，防止截骨时发生偏差 跟台人员：准备好取头器,手术操作过程,清理髋臼:清除髋臼周围的骨渣和关节囊以及髋臼内的软组织跟台人员：准备好髋臼锉,暴露切口：内旋后伸直下肢，在股骨上端与髋臼前缘之间插入髋臼拉钩，臼后下缘亦应用髋臼拉钩牵开，注意保护坐骨神经,手术操作过程,挫髋臼： 连接动力工具磨削髋臼软骨，髋臼锉自小到大直到显露出髋臼的软骨下骨（即界面有较均匀的点状出血）使用髋臼锉时应注意：将髋臼锉完全置入髋臼内后再开动动力，避免损伤髋臼的边缘骨质,手术操作过程,确认髋臼假体的规格，通常情况下所选假体的外径比最后使用的髋臼锉规格小4mm（此时假体周围骨水泥的厚度恰为2mm） 跟台人员：准备好试杯，试杯柄,手术操作过程,将髋臼智能钻头连接动力工具，在髋臼内除底部之外的骨质上钻57个孔跟台人员：髋臼智能钻头连接动力工具 充分冲洗髋臼，用3的双氧水冲洗可以有较好的止血作用,手术操作过程,准备好所选的髋臼假体、骨水泥、骨水泥碗、压杯器杆和压杯器头,手术操作过程,将调制好的骨水泥置入干燥的髋臼内，迅速置入髋臼假体并用压杯器压紧保持正确位置（外翻45前倾15）直到骨水泥完全固化（912分钟）。并迅速将溢出的骨水泥及时清理干净,手术操作过程,将下肢内收内旋90并屈曲90，注意保护臀中肌,手术操作过程,选择使用开口器在转子间沿股骨髓腔的方向钻髄腔，开口深度约11.5cm,跟台人员：准备好髓腔锉和髓腔锉柄,注意操作方向避免将软钻穿出髓腔,手术操作过程,打入髄腔挫： 选择合适的髓腔锉，连接髓腔锉柄沿股骨髓腔有节奏地打入直到股骨近端截骨面下方2mm，打入过程中注意髓腔锉的前倾角，通常情况下髓腔锉的截面长轴与股骨近端截骨面的长轴重叠即可,手术操作过程,安装颈领试模和金属试模头,手术操作过程,复位髋关节，检查股骨假体和髋臼假体之间的位置是否正确，通常情况下在髋关节屈曲90时仍然没有发生脱位即为合适,手术操作过程,再次脱位髋关节，取下颈领试模和金属试模头,手术操作过程,1.充分冲洗股骨髓腔，用栓塞置入器将所选用合适的髓腔栓塞置入股骨髓腔合适的深度（栓塞置入器上有深度标志）2.旋出栓塞置入器，再次冲洗股骨髓腔跟台人员：准备好所选用的股骨假体柄、预先冷藏的骨水泥、骨水泥注射枪头、骨水泥枪、骨水泥碗、持柄钳和击柄器,手术操作过程,与麻醉师共同观察病人的血压变化，当骨水泥注入股骨髓腔后可能引起病人一过性的低血压,手术操作过程,用手指按压高出股骨近端截骨面的骨水泥，使骨水泥在股骨髓腔内产生一定的压力2.,用持柄钳迅速将假体柄插入股骨髓腔内，注意股骨假体柄的前倾角（15）,手术操作过程,将假体轻轻敲打，直至假体的颈领与股骨近端截骨面充分吻合，,手术操作过程,用塑料试模头安装在假体上，复位髋关节，再次检查假体的位置和关节的松紧度，确认所用假体头的规格,手术操作过程,将假体柄的颈部擦拭干净，安装假体头，用击头器轻击12下，安装陶瓷头时注意旋入，切忌暴力打入,手术操作过程,复位关节，检查假体位置是否合适，假体与股骨