危重症患者抗感染治疗之我见ppt课件

PPT模板下载：/moban/,舟山市中医院 ICU 徐燕,危重症患者抗感染治疗之我见,危重症患者由于免疫力降低，承受的侵袭性操作多，极易发生感染。 在各项治疗都追求精准的今天，如何制定有效抗感染治疗方案仍是一个值得反复探讨的问题。,发现感染及寻找病原菌,设计治疗方案,判断耐药性及感染严重程度,区别定植菌,如何制定有效抗感染治疗方案？,发 现 感 染 及 寻 找 病 原 菌,发现感染,症状、体征、病史,体温升高,各个器管、系统特异性表现,辅助检查,WBE NE% ESRPCT CRPCT B超 MRI 心电图培养与药敏,正常人血清中含量极低,感染后2h即可在血浆中监测到；24h-48h达到高峰,鉴别细菌和病毒感染,PCT浓度与炎症程度呈正相关，并随炎症的控制和病情的缓解而降低，可判断预后,PCT（降钙素原）,指导应用抗生素,可鉴别细菌感染和病毒感染,PCT 可作诊断感染的有用指标,强烈建议应用抗生素,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,不同感染部位的常见感染性病原体口腔 皮肤软组织 骨关节消化球菌属 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌消化链球菌属 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌放线菌 表皮葡萄球菌 链球菌 巴氏杆菌属 革兰阴性杆菌腹腔 尿道 上呼吸道大肠埃希菌 大肠杆菌、变形杆菌属 肺炎链球菌变形杆菌属 克雷伯菌属 流感嗜血杆菌克雷伯菌属 肠球菌 酿脓链球菌 肠球菌 金黄色葡萄球菌（腐生）杆菌属下呼吸道（社区） 下呼吸道（院内） 脑膜炎肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 脑膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 流感嗜血杆菌军团菌 沙雷菌属 B组链球菌支原体、衣原体体 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,寻找病原菌,ICU常见感染：肺部感染呼吸机相关性肺炎尿路感染导管相关性感染血行感染,判 断 耐 药 菌 及 感 染 严 重 程 度,耐药菌感染主要危险因子,以前 90 天内使用过抗菌药物 65岁来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）,严重脓毒症+液体复苏不能改善的持续低血压,sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注,是感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现,脓毒性休克Septic shock,脓毒症sepsis,严重脓毒症Severe sepsis,脓毒症严重程度分级,临床病情轻重的判断,设 计 有 效 治 疗 染 方 案,有效的抗菌治疗方案,目标治疗： 感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性使用抗菌药。,尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,经 验 性 治 疗,经验性治疗抗生素的选择,宿主,病原 菌,抗菌药物,基础疾病疾病的严重程度近期抗生素使用情况,可能病原菌存在耐药菌感染风险情况近期细菌培养结果,靶部位的药物有效浓度副作用,肠杆菌科可能病原体感染,1.ESBL危险因素判断,2.病情危重判断,头孢菌素、喹诺酮类等,轻中度：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦,重症感染：碳青霉烯类,降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类,1.尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化,YES,NO,根据抗菌药物PK/PD的特点抗菌药物大致分为两大类,合理给药方式,局部感染、脓毒症早期,感染诊断明确,抗生素选择正确,抗生素给药方式合理,治疗成功,重度脓毒症、脓毒症休克,感染诊断明确,抗生素选择正确,抗生素给药方式合理,远远不够,EGDT,EarlyGoalDirectedTherapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶