心身疾病的诊断与治疗

心身疾病的诊断与治疗,北京宣武医院神经内科姜凤英,生物-心理-社会医学模式,心身医学理论发展的两个里程碑,一. 心理-生理学派理论,沃尔夫（Wolff）是心理生理学方面的杰出代表采用了精细的实验设计，用实验造成的生理和病理变化可以严密地观察和比较， 研究对象是可观察到的心理因素，该实验具有可重复性，他的研究为心身医学开创了心理生理学实验研究的先河。,他用实验室和临床观察方法，观察心理应激与胃肠分泌和运动的关联。发现：愤怒、仇恨时胃液分泌活动亢进， 抑郁或孤独时则抑制。生理及病理改变是心身疾病结构性改变的前驱。不同的心理刺激能激发全身性应激反应，赞同应激是非特异性反应的理论。以客观方法把生活中的应激与生理学的反应联系起来， 认为持久的生理变化可导致结构的改变， 并提出了生活情境和情绪对躯体疾病有重要影响。,二.脑科学研究阐明了心理活动的物质基础,麦根(Magoun)确定了大脑皮质、边缘系统、间脑、 下丘脑、网状结构和脊髓的解剖生理，从而阐明了心身相关的物质基础：正如在研究物种发展史中所证实的，神经系统的产生和发展是心理活动产生和发展的物质基础。因此，心身医学的研究和发展，必然与神经医学紧密相连。近年来，神经内分泌理论(包括神经免疫学)及神经生化学、神经递质学说、行为科学、操作条件反射的理论、生物反馈学说，均为心身医学的发展提供了更多的依据。,心身相关的应激反应机制,一.心理与生理活动相互关系心身疾病的可获得性,巴甫洛夫的操作性条件反射说塞理的应激反应说,巴甫洛夫及贝柯夫等以可重复的科学实验证明，机体的某种反应、器官或系统的机能(包括代谢、内分泌活动等全身性机能)是受大脑皮层活动影响的，而大脑皮层的机能也受内感受器影响，这种双向联系完全按条件反射规律进行，从而形成机体对内外环境反应的统一性。,塞理对应激的适应性机制进行了系统研究，认为强烈而持久的心理刺激，均可产生类似的应激反应，机体会出现“全身适应综合征”。该征可分为警觉、抵抗和衰竭三个期，前两个期是动员全身系统的机能以进行适应，但若抵抗期太长，某些系统的功能难以适应了，就进入崩溃状态(衰竭期)，并出现病理变化，这就是由应激而导致心身疾病。,二.应激反应机制的神经生物学基础,：神经传导物质、：细胞因子、：激素,免疫系统,精神神经系统,内分泌系统,应激直接抑制免疫功能：通过促肾上腺皮质激素激活下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴，使血浆中的肾上腺皮质激素的浓度上升，后者对所有免疫细胞都有抑制作用。 应激间接抑制免疫功能：应激使血浆中的生长激素含量下降，从而间接导致免疫功能的下降。应激对生理状态的影响：通过激活肾上腺髓质的功能，使血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素浓度上升，进而使心率加快、血压和血糖上升；血中儿茶酚胺水平升高，可使吞噬细胞的吞噬功能受抑制。,值得指出的是慢性应激源持续时间较长，所引起神经免疫指标的改变较持久；免疫功能的改变与应激者的人格特点有关，这是因为应激反应因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异，同一刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反应在个体之间差异很大；社会支持在减少应激反应方面起着重要作用。,应急(心理压力)导致心身疾病,心身医疗：12月号（1996）,理性部位,情感、本能的部位,大脑皮质,大脑边缘系统,下丘脑,植物神经系统,心理压力或应急,各种主诉,长期反复压力影响器官功能,心血管系统,消化系统,等,竞争加剧的“不良反应”,随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。,儿童的行为问题：独子问题、依赖性强，自我为中心学生的心理卫生问题：应试教育的怪胎，为入重点幼儿园、小学、中学，付出巨额赞助费；为入名牌大学而移地高考；高分未必高能；名牌大学的学生心理问题更为突出工作人员：大锅饭、“末位告诫”、优胜劣汰、竞争上岗、面临下岗,对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。近期统计资料显示，我国70的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的510，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为25.18%（1991年）。,我国综合医院的就诊者中心身疾病约占1/3,据中华行为医学会主任委员杨菊贤教授估计，在综合性医院就诊者中，躯体疾病、心身疾病和心理障碍者约各占13。 我们曾对神经内科门诊就诊者所患的病种作过一个月时间段内的统计，脑血管病占13强，其它神经系统疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障碍)占13。在我国，由于受文化、历史和人们头脑中的某些习惯观念的影响，与 应激相关的疾病患者中有90就医于综合性医院。这些患者往往以躯体症状为主诉，不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素，还可能受社会偏见的影响而隐瞒病情、不愿或拒绝去精神专科就诊。,中华医学会05年4月公布:北京,上海,广州,成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中, 发生率高达 25%经精神科医生测评后发现,其中39-73%患有抑郁症和焦虑症,尤其在帕金森病,中风,冠心病,功能性消化不良和产后,更年期综合症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于90%;仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗,心身疾病的定义及范围,一.心身疾病的概念是随着对医学、疾病病因研究的深化而发展的,在20世纪中叶，亚历山大对当时认为病因不明(从生物医学观点出发)而又有典型躯体症状的“神圣的七种病”进行了重点研究，发现这是一些受心理、社会因素影响而有躯体病理形态变化的疾病， 后来被称为经典的心身疾病。 以弗洛伊德为首的许多专家指出，由情绪障碍而引起的躯体障碍是广泛存在的事实，是不容怀疑的，而这些病态如果没有心理学的乃至心理生理学的理解，至少到现在为止是无法使其治愈的。对这样的躯体异常赋以心身疾病的名称而区别对待，当然是必要的了。,二.“心身疾病”命名与分类的演变,从心身疾病发病机制和临床特征的现有研究成果可知，心身疾病无精神病性症状，因此不应纳入精神病范畴，但在习惯上，还是把心身疾病纳入精神病分类中。,#心身疾病的概念#,我国的精神疾病分类(CCMD),CCMD的不同版本中的名称变化是心身疾病(1981)心理 生理障碍、神经症及心因性精神障碍，以及内脏疾病伴发的精神障碍(1989) 应激相关障碍、心理因素相关生理障碍(2002),美国的精神障碍诊断与统计手册(DSM),DSM的不同版本中的名称变化是心身疾病(1952)心理生理性植物神经与内脏反应(1968) 影响躯体情况的心理因素(1982，1987)影响医学情况的心理因素(PFAMC，1997),国际疾病分类(ICD),ICD也曾有过“心理生理障碍”、“精神因素引起生理功能”等分类，在ICD10(1996)中，明确建议不使用“心身的”、“心因的”专业性词汇，理由是因各国使用的含义不同，并容易误解为只有少数疾病才与行为有心因性影响，故将心身疾病纳入“神经症性、应激相关的躯体形式障碍”和“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”之中。,定义之一,心身疾病特指在心理和社会因素的作用下，健康的机体在没有受到生物因素的影响下，出现了一系列异常的生理功能变化，并在此基础上发生与精神和情绪变化有关的特定的躯体疾病症状群。,定义之二,日本心身医学会1992年修订的心身疾病的含义是：“躯体疾病中，其发病及经过是与心理社会因素密切相关的，有器质或机能障碍的病理过程。神经症如抑郁症等其他精神障碍伴随的躯体症状除外。”,日本的心身医学家石川中的观点,所谓心身疾病：首先从狭义来说即：（1）由于心理因素而引起的疾病 (例如原发性高血压) ；再从广义来说（2）虽是由于躯体因素引起的躯体疾病，但因心理因素作为第二位因素也参与了 (例如心脑血管病、癌症) ；以及（3）是因心理因素而引起的心理疾病，但表现为躯体症状的疾病 (例如躯体形式的植物神经功能紊乱心脏神经症)。,心身医学所处的位置,心身疾病的概念,心理社会事件对躯体的影响所导致的生理变化是由量变到质变的暂时性的生理反应称为心身反应；把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身障碍；有器质性病变的则称为心身疾病。,三、心身疾病的范围,内分泌代谢系统: 甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。神经系统: 月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写 痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统: 遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统: 类风湿关节炎、月几痛、颈臂综 合征、腰背部肌肉疼痛消化系统: 胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。心血管系统: 原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。呼吸系统: 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。皮肤: 神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑 秃、银屑病、多汗症。,心身疾病的表现及诊断,心身疾病的影响,略高于1/3的病人是躯体疾病不足1/3的病人是心理疾病其余的1/3是与心理因素密切相关的躯体疾病即心身疾病。,吴文源上海精神医学2003,据国内统计，在综合性医院内科初诊病人分类中,心身疾病的治疗原则,心-身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。 心理干预目标 消除心理社会刺激因素 消除心理学病因 消除生物学症状,精神紧张导致原发性高血压,精神紧张导致原发性高血压,精神紧张导致消化性溃疡,压力,大脑皮质,大脑边缘系统,副交感神经活动亢进,交感神经活动亢进,精神紧张导致消化性溃疡,植物神经功能紊乱的躯体表现,黛力新对临床各科疾病的疗效,*治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低,综合医院的焦虑/抑郁问题,综合性医院的社会心理问题,符合心身疾病诊断(ICD-10)44. 3%有社会心理问题(SCL-9 0) 43%需要干预(专家意见) 41%提示1：综合性医院的社会心理问题广泛，严重，医生相对缺乏技术和认识，会诊联络落后，降低工作效率。提示2：综合医院要重视心身疾病的诊断治疗问题,抑郁的定义,定义：由多种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境及情感障碍。精神科：抑郁症 恶劣心境 其他精神障碍伴发的抑郁综合科：抑郁综合征,焦虑概念,焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,抑郁/焦虑流行病学,抑郁症（ AHCPR , 1993 ） 据WHO估计，全世界抑郁症患者有3.4亿（2005） 我国调查资料抑郁症的患病率为3.86%（1999） 不按性别分，患病率为5.8%，终生患病率为17.1%焦虑症（Devane CL 2005） 国外报告一般人口中患病率为4%左右 美国估计正常人群中终身患病机率为5% 美国全国急诊医疗普查的资料显示，焦虑是病人求医的最常见主诉之一，出现率为11% 到综合医院就诊的病人中，近1/4会出现抑郁/焦虑症状,抑郁症状群,三大主要症状判断标准情绪低落思维迟缓运动抑制其他症状多种表现躯体症状容易误诊 涉及多个系统、器官，往往是就诊主诉的主要内容 最危险的症状自杀实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高20倍。,伴发症状,睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等食欲下降、体重减轻性欲下降焦虑：与现实不符的紧张、恐惧躯体不适感：可涉及各个脏器精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,抑郁在综合医院的多种表现形式,神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,综合医院常见的躯体化症状,国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的 调查发现，他们的躯体不适诉说包括,张虹等.上海精神医学.1998. 新2(2):80.季建林. 中国医学论坛报。1997;24(41):14,各种疼痛 头昏 尿频 头痛 关节炎等,胸闷 心慌 消化系统症状 疲乏无力,焦虑症状群,心理症状 担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高、记忆障碍等。躯体症状 交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等。运动症状 震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊及激越等。,焦虑问题在综合医院比较突出,绝大多数的焦虑障碍病人首次求医是在基层医疗机构，包括急诊。基层医疗保健中费用支出最多的也是心境或焦虑障碍病人 焦虑在日常医疗实践中亦特别多见。焦虑病人的主诉通常主要是躯体的症状。有1项研究表明，高达20%的病人在过去6个月里曾接受过苯二氮卓类治疗。(季建林中国临床医学杂志,2005年第6期),综合医院焦虑问题非常突出,国外对焦虑的识别,焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症,英国情况：50的焦虑患者能被识别，但1000人中也仅有37人得到恰当治疗,焦虑患者（1000人）,70初级(综合)医院就诊（740人）,50确诊（370人）,10治疗(37人),国内对各种心理障碍的识别,门诊患者（1673人）,心理障碍患者（162人，90的就诊理由为躯体症状）,15识别（ 24人，包括各种心理障碍）,治疗（？人）,某综合医院内科门诊连续就诊二年的1673例患者的调查发现：各种心理障碍发生率为9.7% ，1673人中仅有24人能被识别出心理障碍,综合医院病人为什么会出现焦虑症状,对健康的过分关注疑病，疑医慢性病程对死亡或残疾的担忧器质性原因内分泌异常社会压力耻病感、污名化，比如性病、精神障碍经济负担人格因素,焦虑通常以躯体症状主诉为主,大多数焦虑症病人（83%）只对他们的医生主诉有躯体症状一项回顾性分类研究并发现：有1/3至一半的老年住院患者有严重的焦虑症状，然而只有8%的病人被诊断为焦虑症（Mulsant等）,躯体疾病中的焦虑,患病率高诊断率偏低未治疗治疗不充分由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在 例如，由于伴有躯体疾病而未能识别焦虑症状,躯体疾病中的焦虑症状,癌症,卒中,心脏病,肠易激综合症,糖尿病,HIV,内分泌疾病,慢性疼痛,纤维肌痛,许多躯体疾病患者存在着焦虑问题,焦虑和躯体疾病的关系,* 对年龄和性别进行校正* P0.001 P0.05 Bowen et al. Can J Psychiatry. 2000;45:459,*,*,*,*,*,躯体症状妨碍对焦虑及抑郁的识别,躯体症状伴随着自我描述的疾病负担增加，对于健康的负面观及丧失工作能力在家庭医疗诊所中，76%的抑郁或焦虑障碍患者主要表现为躯体症状。躯体症状降低医生对精神障碍的识别率，从77%降至22% Gureje et al. Am J Psychiatry. 1997;154:989 Kirmayer et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734,焦虑对生活质量的影响,长期处于焦虑状态可以引起诸多疾病，如焦虑性神经官能症，高血压、糖尿病、神经性皮炎等心身疾病。急性焦虑发作时，往往易引起脑血管意外或心肌梗塞而死亡，故应对焦虑及时处理治疗。焦虑常与抑郁症、强迫症共病，而患者往往不予重视，致使最佳治疗时机丧失，从而导致社会功能的明显下降甚至丧失。,抑郁症,广泛性焦虑,惊恐障碍,社交焦虑症,PTSD,强迫症,焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病,WHO基层保健研究（1996）：合病率50%国NCS研究（1996）：MDD和焦虑的合病率：51.2%,抑郁症和焦虑障碍共病率高*,全美最新调查研究结果显示,2001.2-2002.12，全美18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R) ，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD,* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NSCR) JAM