儿童喘息性疾病治疗策略-专家幻灯

学龄前儿童喘息治疗策略,仅供医药专业人士参考,审批编号 98706.022,提纲内容,学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用,提纲内容,学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用,学龄前喘息的诊治现状,ERJ Express. Published on February 13, 2014 as doi: 10.1183/09031936.00199913Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593604 Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheezeEarly Human Development 89 (2013) S13S17；Wheezing in preschool children,学龄前喘息的诊治现状特点,学龄前喘息的定义,学龄前喘息和哮喘的关系,喘息哮喘？（临床诊疗量化指标？）哮喘最常见临床表现为发作性喘息喘息临床上可表现为可逆性或固定的气流受限学龄前喘息的炎症反应证据不强短暂、一过性喘息发作发展为哮喘风险小，可能与病毒感染相关持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加,学龄前喘息和哮喘的关系,鉴别诊断核心问题：目前仍值得探讨？哮喘是喘息在婴幼儿期的不同表型？5岁儿童哮喘诊断具有主观性？临床医患关注喘息急性发作的频度和严重程度API指数的临床价值及评估的可行性？抗哮喘药物治疗反应评估的意义？变异性体质的评估（个人及家族史）对哮喘诊断意义？排他诊断,学龄前喘息诊断及鉴别诊断,与哮喘鉴别包括以下症状：反复性气道阻塞或固定气流受限的症状支气管高反应的指征潜在的炎症反应过敏相关性因素诱发非典型病例或治疗疗效差的病人应鉴别诊断鉴别诊断喘息的原因包括：先天性解剖异常（支气管软化），异物，其他肺部疾病(如肺囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍)，胃食管反流，免疫缺乏症，心脏异常，感染后闭塞性细支气管炎；PBB,早期一过性喘息患儿6岁后不再喘息,Figure 1. Study flow chart. Definitions of the preschool wheeze phenotypeswere previously published (5) and are defined as follows: no wheeze from birth to age 6 yr (never wheeze), wheezing lower respiratory illness (LRI) before age 3 yr only (transient early wheeze), wheeze at age 6 yr only (late-onset wheeze), and wheezing LRI before age 3 yr and wheeze at age 6 yr (persistent wheeze). FEF2575 forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC; V maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity.,Morgan.WJ. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15, 2005; 172(10): 12531258,婴幼儿哮喘预测（API）指数-高危因素评估,预测3岁内喘息儿童发展为哮喘的危险性 哮喘预测指数：在过去1年喘息4次加以下任一个 加以下任二个 主要危险因素包括： 次要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史； （1）食物变应原检测阳性；（2）经医生诊断为特应性皮炎 （2）外周血嗜酸性粒细胞4%；（3）吸入变应原检测阳性。 （3）与感冒无关的喘息。,儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008,API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险,哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,提纲内容,学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用,5岁以下儿童喘息分型（2014GINA和ERS）,症状分型,病毒诱发性喘息（EVW）,多因性喘息（MTW）,5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常,有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状，咳嗽、痰鸣和间歇性轻度发作和、/或自行缓解喘鸣,发作时间分型,早发短暂的喘息,早发持续喘息, 3岁前开始，无其他伴随的症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常,3岁前开始，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘,迟发喘息（哮喘）,3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现,学龄前喘息分型按临床症状及持续时间分型,早期一过性喘息：1m-3y发病，6y缓解；病毒感染相关，无家族或过敏史；关注出生史（早产）和孕期环境（吸烟）非过敏性喘息：3y前常见，喘息发作后第1年较频繁出现喘息，与RSV感染后相关，肺功能可低或正常过敏性喘息/哮喘：3-6y发病，早期食物或吸入性过敏原过敏。早发性哮喘患者肺功能改变,Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593604 Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheezeEarly Human Development 89 (2013) S13S17；Wheezing in preschool children,学龄前喘息分型的新认识,持续性喘息有恶化的高气道阻力肺功能比间歇喘息儿童高-关注相应的肺功能评估特应性皮炎，遗传性过敏症与关联持续、迟发性和变异性喘息；中间型关联于早发性和迟发性喘息之间-变异性体质诊断意义喘息表型和遗传变异之间的17q21位点相关-临床应用前景关注6岁喘息关注鼻病毒，提示哮喘基因环境相互作用,提纲内容,学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用,学龄前喘息的综合评价,病史和体格检查确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察评估对支气管扩张剂的反应评估相关环境因素家族史、湿疹史、EOS计数、过敏性鼻炎过敏原测定：皮肤点刺试验/总 IgE和特异性IgE测定肺功能检查呼出气一氧化氮强迫脉冲振荡,Any asthma preventer,Prediction of asthma preventer 哮喘预测 Odd ratioPPV=28.74% 阳性预测值 OR=2.33(95% Cl:1.67,3.25)NPV=85.24% 阴性预测值 p-value0.0001API=Asthma Predictive Indices 预测哮喘指数PPV=51% 阳性预测值 Ng, unpublished dataNPV=84% 阴性预测值,Ng,unpublished data,学龄前喘息急性发作的评价临床新认识,喘息表型分类每个都有其局限性学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试诊断标准是找到可逆的气道阻塞（受限）Diagnostic criteria remains the fi nding of reversible variable airway obstruction that can be confi rmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiative for Asthma（GINA建议吸入支气管扩张剂或糖皮质激素的试验性治疗）评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的证据（早期干预或预防性治疗）,学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用,学龄前儿童喘息的治疗管理目标,提纲内容,学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案临床应用,2014年ERS学龄前儿童喘息的推荐治疗,学龄前喘息的诊治建议,Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool Children, Hong Kong Society of Paediatric Respirology ， Journal of Paediatric Respirology and Critical Care ，Volume 7 No. 4, December 2011,学龄前儿童反复发作喘息,呼吸困难，咳嗽，呼吸短促等暗示支气管受限如：喘息,至少次医生确认的喘息发作,典型性喘息,是,否,胸片儿科呼吸门诊,如果每年3次发作,儿童哮喘/喘息急性发作治疗目标及原则,治疗目标尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，预防远期复发。取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。首要治疗包括反复使用速效吸入型支气管舒张剂，早期使用激素和氧疗。需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。长期持续治疗可使急性发作最小化需要给予高度重视具有哮喘相关死亡高危因素患者，及时评估及尽早到医疗机构就诊。,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-532014年GINA,2013 Elsevier学龄前儿童喘息的推荐治疗,对2-受体激动剂的作用效应评估：急性喘息发作的治疗，无论是基于什么表型对其有效，提示有支气管扩张和解除支气管阻塞作用异丙托溴铵辅助治疗受体激动剂在急性期，在中重度喘息疗效明显糖皮质激素治疗急性发作性喘鸣：口服泼尼松治疗儿童轻度至中度病毒诱导的哮喘的喘息症状没有改善中度至重度病毒诱发的喘息，预防用高剂量ICS减少OCS的时间和量多因性喘息ICS维持治疗，早期干预处于危险中的儿童预防持续性喘息/哮喘发生。孟鲁司特或/和联合吸入治疗在频繁发作减少OCS使用,* PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。,Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34,GINA指南：,GINA 2009 -2014( ),PRACTALL共识：,急诊及住院喘息/哮喘患者：首选雾化吸入SABA作为缓解治疗。,儿童哮喘/喘息发作GINA及PRACTALL共识*推荐,5岁及以下儿童哮喘/喘息急性发作急诊的初始管理,2014年GINA,联合雾化治疗哮喘/喘息急性发作的理念,吸入短效2受体激动剂+糖皮质激素+胆碱能受体阻断剂：症状较轻时，可给予ICS+SABA联合雾化中重度发作时可添加SAMA联合雾化婴幼儿以雾化吸入为主4-6岁以上儿童急性发作时可考虑装置互换；快速有效缓解症状及预防恶化呼吸道感染期间或高危状态预防干预治疗家庭雾化干预理念应用临床,呼吸道肾上腺素能受体固有活性的特征,常用SABA心血管副反应的比较,1李明华, 等. 哮喘病学. 第二版. 人民卫生出版社. 2005: 330.2 王志强. 等. 选择性2受体激动剂的研究进展. 儿科药学杂志, 2012, 18(2): 47-50.,吸入激素的疗效（经典+非经典相结合） 高剂量启动非经典途径，快速起效,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。非经典激素吸入疗效起效时间为数秒-5分钟；30-60分钟高峰；90-120分钟疗效消失。经典激素吸入疗效时间3-5天，1周左右达高峰。,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90% 10%25%,解离常数* 19.5nM 239nM,*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量；1/ KD：亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,2受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用,糖皮质激素可增加2受体的表达及增强其效应：能抑制受体内在化，增加细胞表面受体的数目增加受体与腺苷酸环化酶的结合，增强其效应2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用,Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.,激素,激素受体,抗炎作用,支气管扩张作用,2-受体激动剂,2-受体,特布他林联合吸入型糖皮质激素雾化吸入有效改善毛细支气管炎的血氧饱和度,吴珍珠等.硫酸特布他林加溴化异丙托品雾化吸入治疗毛细支气管炎.现代实用医学. 2002:14(5):257,该研究共入组毛细支气管炎患儿120例，对照组60例，给予吸氧、抗感染、止咳、平喘、祛痰治疗。 观察组60例，常规治疗基础上加用硫酸特布他林（2.5mg）联合糖皮质激素（0.5mg）雾化吸入。BID 1周。观察两组患者治疗前后的SpO2差异。,SpO2（%）,P0.05,P0.05,P0.05,结论：观察组比对照组的治疗后SpO2明显升高（P0.05）,儿童哮喘/喘息常用支气管扩