ICU中的镇痛镇静治疗

ICU 中的镇痛/镇静治疗,急诊科 肖 彪,危重病急救医学是近20年来发展起来的的一门医学新学科。它是由受过专门培训的医护人员，在备有先进的监护设备和抢救设备的重症监护病房（ Intensive Care Unit ICU）中对多种严重疾病（创伤、严重感染、代谢紊乱及脏器功能失常状态）进行全面监护及治疗的新专业。,危重病急救医学,ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应，出现失眠、焦虑、躁动、谵妄甚至癫痫样发作等精神神经系统异常，以及心动过速、呼吸窘迫、心肌耗氧增多、血液高凝状态、免疫抑制及持续分解代谢等改变。适当的镇痛/镇静治疗可减轻或消除患者的应激状态，缓解上述症状，使患者配合治疗。,镇痛/镇静治疗的必要,一、 应激反应出现的生理学基础： 因各种疾病住入ICU的患者除其原发疾病外，ICU内各种监护设备如监护仪的电极、导线以及各种导管等约束了患者的活动，各种频繁的有创性检查、治疗增加了患者的不舒适感，监护/治疗设备产生的噪音也对患者构成恶性刺激，干扰了患者正常生活节律，由此出现一系列神经系统调节紊乱。,应激反应,应激增加去甲肾上腺素在大脑皮层和边缘系统的释放，造成患者兴奋、睡眠障碍，血压升高，心动过速；该反应可被肾上腺素能2-受体激动剂（可乐定）所阻断；急性应激增加多巴胺在额叶皮层的和中脑的释放和代谢，N-甲基D-天门冬氨酸、-氨基丁酸（GABA）和阿片类物质也在其中参与一定作用，多巴胺能神经过度兴奋可造成患者认知障碍、睡眠障碍以及谵妄等类似精神分裂症的症状；但该反应可被下列药物所拮抗，氟哌啶醇可阻断多巴胺能神经的上述作用，苯二氮卓类药物为GABA的拮抗剂，阿片类药物可选择性激动阿片-受体消除疼痛所诱发的焦虑反应。此外，过度应激还会使下丘脑-垂体-肾上腺轴过度反应致促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇过度分泌。,应激增加,Sedation in the general ICUPatient types in studies with Diprivan,Medical (e.g. pneumonia, adult respiratory distress syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, asthma) Postsurgical (e.g. abdominal, thoracic, orthopaedic, vascular, neurosurgical)Trauma (multiple, chest, head)Miscellaneous (cerebrovascular accident, pancreatitis, septic shock, septicaemia, systemic inflammatory response syndrome, delirium tremens, alcohol poisoning, drug overdose),Relieve pain, decrease anxiety and agitation, provide amnesia, reduce patient-ventilator dysynchrony, decrease respiratory muscle oxygen consumption, facilitate nursing care.May prolong mechanical ventilation and increase costs.,Sedation in the general ICUPatient types in studies with Diprivan,二、 镇痛/镇静治疗的适应症：1、 消除或减轻创伤、手术及其它有创检查、治疗引起的疼痛。 2、 消除激动、谵妄、焦虑等心理应激反应。3、 减轻由于应激所造成的劣性植物神经反射。4、 保障机械通气的顺利实施与撤除。5、 通过抑制肿瘤坏死因子的合成和释放来减轻内毒素对机体的早期损伤。,镇痛/镇静治疗,三、 药物选择（一）、推荐使用的药物美国危重病急救医学院（ACCM）与美国危重病急救医学会(SCCM)在经过近2年的研究工作后于1995年公布了成年ICU 患者镇痛/镇静治疗的药物使用原则。该研究报告共推荐使用以下6中药物：1、 危重病人镇痛药物治疗首选吗啡(Morphine)。静脉注射负荷量0.05mg/kg体重,在5-15分钟以上注入，后以4-6mg/小时维持。,药物选择,2、 由于吗啡可引起组胺释放而致低血压，故对血流动力学不稳定或吗啡过敏而需镇痛治疗的患者首选芬太尼(Fentanyl)。首先静脉注射负荷剂量1-2g/kg体重 ，有效后以1-2g/kg体重/小时维持。3、 二氢吗啡(Hydromorphone)作为半合成吗啡，可产生更有效的镇痛镇静效果和较少的欣快感，也被推荐使用。剂量范围为每1-2小时注射1-2 mg。,药物选择,Sedative, anesthetic, amnestic, anticonvulsantRespiratory and CV depressionHighly lipid solubleRapid onset, short durationOnset 24 hrsContraindicated for long term use Doses1 - 3 mg/kg induction20 - 100 mcg/kg/minIncrease infusion rate 5-10 mcg/kg/min increments of 5 - 10 minutes,PROPOFOL,Diazepam (Valium)Repeated dosing leads to accumulationDifficult to use in continuous infusionLorazepam (Ativan)Slowest onset, longest actingMetabolism not affected by liver diseaseMidazolam (Versed)Fast onset, short durationAccumulates when given in infusion 48 hours.,Diazepam,Propofol vs. midazolamSimilar times to sedation, faster wake-up time with propofol AJRCCM, 15:1012, 1996.Nursing implemented sedation protocol duration of mech vent, ICU stay, trach rate Crit Care Med 27:2609, 1999.Daily interruption of sedation duration of mech vent, ICU LOS, hosp LOS NEJM 342:1471, 2000.,Sedation studies,4、 成年患者短期抗焦虑治疗（ 24小时）药物首选咪唑安定（Midazolam）和异丙酚(Propofol)。咪唑安定负荷剂量为0.03mg/kg体重，维持剂量0.03mg/kg体重/小时；异丙酚在用于镇静治疗时需持续静脉点滴。剂量范围为 0.5-3 mg/kg体重/小时。5、 如需长时间抗焦虑治疗首选罗拉安定(Lorazepam)。剂量范围为每2-4小时0.044mg/kg体重。,抗焦虑治疗,6、 抗谵妄治疗首选药物是氟哌啶醇(Haloperidol)。常用剂量为每2-4小时静脉注射2-10 mg。该药物不引起镇静作用，不影响心率、血压和呼吸，治疗窗相对较宽（17）。1997年FDA许可咪唑安定用于ICU内镇静治疗(18)。咪唑安定推荐剂量负荷剂量：0.01-0.05mg/kg体重，可在10-15分钟后重复；维持剂量：0.02-0.10 mg/kg体重/小时，如患者同时使用阿片类药物，咪唑安定应维持较低的剂量；为达到有效镇静水平可将初始剂量上调或下调25%-50%，在达到有效镇静水平后可每几小时将输注速度减少10%-25%，直至到有效的最低浓度。,药物选择,（二）、不推荐使用的药物(16)由于ICU患者的病情的特殊性，并不是所有临床常用的镇痛/镇静药物均可以在ICU中常规使用。例如度冷丁，在体内可代谢成哌替啶酸及去甲哌替啶等活性代谢产物，易在体内蓄积而致中枢神经系统兴奋，故不推荐在ICU中常规使用（8）。安定由于以下原因不推荐在ICU中使用：1、静脉注射部位局部疼痛及血栓性静脉炎；2、剂量较难控制，很容易导致镇静过深；3、持续静脉点滴时需大量液体稀释，增加患者液体负荷（9）。非甾体类抗炎药物由于其镇痛效果不及阿片，而且可致胃肠道出血、抑制血小板聚集以及潜在的肾功能损害，所以也不推荐使用（10）。,药物选择,Sedation in the cardiac ICUDesired level of sedation,Evaluablepatients(n)50503030,Duration of infusionMean (range) (h)16.716.28.310.3,Desired levelof sedation“Satisfactory”based onRamsay2, 3, 4, or 5Ramsay 3“Satisfactory”based onRamsay 2, 3, 4, or