乳腺癌 三级查房

乳腺癌(breast cancer ) 十病区,简要病史,患者 * 女性 *岁 入院诊断：双乳肿块、右前臂脂肪瘤、剖宫产术后既往史：15年前曾行“剖腹产术”2017-6-25 10:00患者因“发现右乳肿块2月”入院，神志清，精神可，双侧腋窝等全身淋巴结未及明显肿大，胸廓形态正常，双乳对称，表面皮肤无明显红肿破溃，皮温不高，未及橘皮样外观，乳头无溢液，右乳十二点处可及22cm大小肿块，质中，边界清，活动度良好，无明显压痛；左乳未及明显异常。,6.25 10:00医嘱予二级护理，普食。6.27 15:45在全麻下行右侧乳腺改良根治术+左侧乳腺肿物切除术+左前臂肿块切除术，术中快速病理切片示（右乳）乳腺粘液癌。术后诊断：右乳粘液癌，左乳腺腺病伴纤维腺瘤，右前臂脂肪瘤，剖宫产术后。无恶心呕吐，呼吸平稳，带回由胸骨旁及右腋窝负压引流各一条，引出少量淡血性液体，留置导尿通畅，记24小时尿量。予一级护理、半流质饮食、吸氧3升/分、心电血压氧饱和度监护、止吐、止血、补液治疗，右上肢功能位制动，持续PCA应用。,6.29 8:03停吸氧、心电血压氧饱和度监护，停PCA，指导活动肘部。6.29 12:00诉胸闷不适，予吸氧3升/分。6.29 13:00胸闷不适较前好转。7.01 8:00改二级护理。7.03 14:00右上肢无麻木肿胀，肢端血运好，鼓励患者用患侧手洗脸、刷牙、进食等动作，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。7.07 14:00鼓励患者进行手爬墙、手臂摇摆的锻炼。7.10 8:00停右腋下引流管。7.11 8:30停右胸骨旁引流管7.13 10:00出院,讨论学习内容,乳癌的发生原因乳癌的临床表现乳癌的治疗方式乳癌术后护理出院健康宣教,前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高,流行病学,乳腺癌多发女性，男性少见。 20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4060岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚 期乳腺癌平均20万元/人。,发病的高危险因素：,1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 2、生育年龄：不孕及初次足月产年龄较大者发病机会增加3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。此型属早期，预后较好。2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期 ，预后较好。,3、浸润性特殊癌 ：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化一般较高，预后较好 。4、浸润性非特殊癌 ：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此型分化低，预后较上述类型差。其中硬癌最多见，占60%。,转移途径,1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝,临床表现,1 、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。,2、晚期局部表现 肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。 皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,3、乳房外型改变 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. 局部突起。,4 转移征象 ：1、淋巴转移。淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。2、血行转移：远处常见肺、骨、肝转移。,诊断与鉴别诊断,诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。 3、病理学证实。,TNM分期,T 指原发灶 N 区域淋巴结M 远处转移,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。,手术-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy),乳腺癌的手术治疗,乳腺癌根治术( Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)单纯乳房切除术乳房部分切除术保乳手术,护理诊断焦虑:与环境陌生及对疾病预后担心有关缺乏相关知识:与对自身疾病不了解,对手术知识不了解有关自我形象改变：与乳房切除有关疼痛：与不适当的体位活动及切口感染有关 有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧肢体淋巴引流不畅有关潜在并发症:皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿,护理措施,焦虑 1.建立良好的护患关系，多了解和关心患者，倾 听患者的想法和要求。 2.向病人及家属介绍病区环境、主管医生、主管 护士。 3.帮患者树立战胜疾病的信心，并积极配合治疗 4.鼓励患者和家属共同面对疾病的痛苦，互相支 持，增强其战胜疾病的信心。,1）指导病人保持良好的心理状态2）遵医嘱向病人发放检查单并告知检查的注意事项。3）向患者介绍疾病的相关知识，手术前后的注意事项 及配合方法。,24,护理措施,知识缺乏,1、观察切口敷料情况2、严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥3、切口有感染征象时及时抗感染处理4、改善病人营养状况5、伤口弹力包扎松紧适宜,25,护理措施,切口护理,a.疼痛的评估1）疼痛评分5分，每4小时评估记录直至4分；2）疼痛评分4分通知医生处理并记录；3）疼痛评分7分，通知医生按急诊处理；4）根据镇痛方式不同，消化道给药小时在评估记录；非消化道给药30分钟再评估记录。(除晚期患者)b.疼痛的护理11）转移对疼痛的注意力，如听收音机，讲开心的事情2）必要时予止痛剂3）血压平稳后，病情允许下，取舒适体位，减轻疼痛4）保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的刺激5）及时更换敷料及不适当的包扎6）保持病室安静7）做好止痛剂的药物知识宣教，观察疗效及副作用,26,护理措施,疼痛,27,护理措施,引流管的护理,负压引流管的护理（1）乳腺癌根治术后需持续低负压吸引，因腋窝淋巴结的清扫，使大量淋巴管断离，淋巴液积聚在皮下，皮瓣剥离时的渗血亦可同时积聚于皮下，因此必须予以及时引流。经常挤压引流管，保持引流管通畅。引流管妥善固定，留出一定的长度，利于患者翻身。（2）24小时内应严密观察引流液的色、质、量，每小时观察一次，正确予以记录，通常手术后1-2天内血性引流量约为50-200ml左右，以后颜色逐渐变淡、减少。如果每小时血性引流液大于100ml或呈鲜红，则提示有活动性出血，应立即通知医生，并做好手术止血的准备。,28,护理措施,引流管的护理,负压引流管的护理（3）拔管指征：术后10-15天，引流液转为淡黄色，量少于5-10ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格无菌消毒后抽液并局部加压包扎。,乳腺癌根治术术后胸带的加压包扎对皮瓣的愈合至关重要，手术后不可随意解开胸带，防止皮瓣移动,（1）皮下积液： 术后注意保持引流通畅，胸带包扎的松紧度适宜，避免过早外展术侧上肢。 要早发现，及时穿刺或引流排出。（2）皮瓣坏死：主要原因是皮瓣缝合张力大、皮瓣血运障碍、术后加压过紧、皮下积液。术后注意观察胸带勿加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液。 （3）上肢水肿：原因：淋巴回流不畅、皮瓣坏死后感染、腋部死腔积液等所致。 故术后忌经患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等。平卧时用两垫枕抬高术侧上肢；及时处理皮下积液； 可按摩术侧上肢、进行适当的手臂运动、腋区和上肢热敷等措施。,29,护理措施,潜在并发症的护理,患肢功能锻炼,术后24H：活动手指及腕部，可做伸指，握拳，屈腕等锻炼。术后48H：可下床活动，注意扶持健肢，肩关节应处于内收位。术后1-3天：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂锻炼。术后4-7天：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼术后1-2周：根据患者的体力及伤口的愈合情况开始肩关节的活动，术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进的做抬高患侧肢体，手指爬墙，梳头，扪对侧耳朵等。指导患者做患肢功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应根据病人情况而定。每日3-4次，每次20-30分钟。术后7-10日内不外展肩关节，以免皮瓣移动而影响创面愈合。,健康宣教 (1)活动：术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续功能锻炼 (2)避孕：术后5年内避免妊娠，以免促使乳房癌复发。 (3)坚持放疗、化疗：放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间要定期检查肝、肾功能，每次化疗前一日或当日查白细胞计数，化疗后5-7日复查，如果白细胞计数小于3000，需及时就诊。放疗化疗期间抵抗力