眩晕的诊断及鉴别诊断课件

,眩晕的诊断及鉴别诊断,杨金升,你有过眩晕吗？你诊断过吗？,基本概念,前庚系统周围性中枢性,眩晕(Vertigo),眩晕本质认识的演变,美尼埃病Meniere D,颈性眩晕（颈椎病）,椎基动脉供血不足（VBI）,周围性眩晕85%（BPPV）后循环障碍,70年代,80年代,90年代,21世纪,眩晕流行病学,中枢性15%,周围性85%,头晕垃圾桶,VBI,前庭系统,视 觉,平衡三联,本体感觉,周围与中枢眩晕,内听道口,周围性与中枢性眩晕的鉴别,眩晕性质眩晕的程度眩晕的时间耳蜗症状自主神经症状,眼震的形式眼震与眩晕的一致性闭目难立 倾倒前庭功能脑干损害征,星型足迹试验,周围前庭病变,中枢病变,自发肢偏与倾倒方向,周围性损害 一致性偏斜: 眼震慢相,肢偏方向与倾倒方向一致中枢性损害 分离性偏斜:眼震慢相,肢偏方向和倾倒方向不一致,指误试验,正常人应无偏斜,前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜,闭眼时更加明显.偏斜方向与Rombere氏征的肢偏方向一致.,周围性前庭损害症候,四种运动的一致性: 眼震慢相 Romberg氏征的倾倒方向 指误试验的偏斜方向 闭目步行(足迹试验)偏斜的方向,Dix-hallpike test,眩晕主诉中的神经科疾病,后循环障碍颈性眩晕基底型偏头疼眩晕性癫痫,现状:眩晕是临床常见的临床综合征,门诊：内科 5% ENT 715% 神经内科515% （住院68%）65岁：男性39% 女性57%生活在家中的老人发病率5060% 跌（摔）倒史,国外：耳神经功能检查治疗为主体的眩 晕治疗中心 3000人次年(Toupet,Paris)国内：散落在不同科室 缺点：单独诊治 互相推诿 片面性 缺乏深入研究,诊断水平/疗效有待提高,需与眩晕区分的几个概念,头昏持续的头脑昏沉、不清晰感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病头晕间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重包括眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕等晕厥头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血所致以上几个概念均不是真性眩晕,定义,眩晕是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真。眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉,如:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉,同时伴有平衡障碍等,眩晕病史采集时需要注意的几个问题,眩晕、头晕初发、复发间歇性、持续性眩晕位置性、变位性眩晕有无伴振动幻视眩晕与听功能关系眩晕与头痛眩晕、前-后运动、姿势不稳,眩晕病史采集时需要注意的几个问题,眩晕类型：旋转性/姿势不稳眩晕的持续时间： 激发/加重因素： 相关的症状-听力、 头痛、非前庭体征,眩晕持续时间,外周性前庭疾病的最重要特征不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点眩晕持续数分钟数小时： A、特发性内淋巴积水:梅尼埃病 B、继发性内淋巴积水：内耳梅毒、迟发性膜迷路积水、Cogans 综合征、复发性前庭病眩晕持续数秒钟：BPPV眩晕持续数天：前庭神经炎眩晕反复不定：内淋巴瘘、内耳外伤（闭合性外伤、开放性外伤、耳气压伤）、家族性前庭病、上半规管缺骨裂综合征、双侧前庭功能低下,眩晕有无激发/加重的因素,无前庭神经炎步行时加重双侧前庭功能低下与头位变动有关BPPV咳嗽、压力、强声时诱发外淋巴漏、SCD,眩晕机理,前庭器病变向中枢传递病理性信号 与视觉、本体觉传入的信息矛盾 与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联” 大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡,前庭神经系统三级控制中枢和七条神经通路,三级控制中枢1级控制中枢 脑干水平2级控制中枢 小脑水平3级控制中枢 皮层水平,七条神经通路前庭眼动通路前庭脊髓中枢前庭网状结构通路前庭自主神经通路前庭小脑通路视前庭相互作用通路前庭大脑皮层通路,建立眩晕诊疗中心的必要性,引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱涉及的科室多(内科、神经内外科、眼科、康复科）眩晕的分类、命名复杂、未统一定性、定位诊断困难症状、体征特异性不强检查项目繁多、花费多、耗诊时间多患者缺乏信心医者缺乏信心,引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱眩晕的分类、命名复杂、未统一,按真假分为真性、假性眩晕按发病部位：耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性前庭性和非前庭性颅内病变性、非颅内病变性,眩晕的诊断流程表,备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人 2、专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影象科等有关专科检 查粟秀初，孔繁元，黄如训。Chin J Nerv Dis. 2003,29:314,常见的眩晕病变,梅尼埃病突聋BPPV前庭神经元炎偏头痛性眩晕,中耳炎并迷路炎内耳震荡外伤unts综合征,眩晕鉴别诊断,常见的耳源性眩晕疾病,常见的神经科眩晕疾病,一、梅尼埃病（ Prosper Meniere，17991862，描述）,（一）病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿（二）严格的诊断标准（中华医学会耳鼻喉科学会，1997年 ）反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震至少一次纯音测听为感音神经听力损失 ： 早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化可有耳胀满感排除其他疾病引起的眩晕,梅尼埃病,听力学 纯音测听：早期为低频下降型感音神经性聋 多次发作高频亦下降 耳蜗电图：SP/AP 0.4 甘油实验:50%60%阳性前庭功能检查 VNG: 冷热试验-早期外周前庭功能正常或轻度减退 晚期外周前庭功能异常 结合摇头试验，利用前庭外周传入的不对称和中枢速度储存机制不同，可用于判断梅尼埃病的病期 前庭诱发肌源性电位（VEMP）：可提供球囊-前庭 下神经功能的诊断信息,二、前庭神经元炎,（一） 病因及机理： 前庭神经节隐匿的型单纯疱疹病毒的激活（二） 临床表现：突然发作眩晕无耳鸣、听力障碍眩晕持续时间