一例T管引流术后护理查房

一例T管引流术后护理查房,外一科,目录,相 关 概 念,1,急性梗阻化脓性胆管炎概念,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。1983年，中华外科学会在重庆召开的胆石症专题讨论会上，建议将此种情况称之为急性重症胆管炎（AFC）。,主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后是留置在胆 管内的一根T型橡皮管,T型引流管（T-shape drainage tube ）,病 因,2,病因,本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。,临 床 表 现,3,临床表现,.,1,2,3,4,多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别,腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。,由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变、脉快而弱，有中毒症状。,病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿，内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器发生功能障碍。,主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。,依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，AFC的诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能。,夏科氏三联征是指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状需此顺序出现）。为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。,Charcot三联征,是指急性梗阻性化脓性胆管炎时，病人出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制。,Reynold五联征,名词解释,疾 病 预 防,4,一级预防 该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。,二级预防该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗。根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查，诊断不难。一旦确诊，就应积极抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、补充血容量、纠正酸中毒，防治胆源性败血症，同时准备急诊手术。手术原则是解除梗阻、减压胆道、通畅引流，力求简单快速。对高龄、全身情况差的患者，可先行PTCD或经鼻胆管引流，待一般情况改善后再行手术。术后仍应行积极的全身支持疗法和抗感染措施。,三级预防 AFC早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，应及时治疗，否则病死率极高。,疾病预防,一例T管引流术后第2天护理查房,5,一例急性梗阻化脓性胆管炎术后第2天护理查房,查房内容：急性梗阻化脓性胆管炎术后的观察和护理查房形式：三级护理查房查房地点：病房参加人员：护士长、护理组长、责任护士、护师、护士,病史汇报,姓名年龄诊断主要病情治疗护理措施心理睡眠饮食阳性体征,患者一般资料,姓名：黄爱林性别：女年龄：60岁婚姻状况：已婚民族：汉族病史陈述者：患者本人,出生地：浙江温州职业：务工文化程度：小学住院号：195126入院日期：2017年2月13日14时地址：温州市永嘉县桥头,主诉与诊断,主诉：胆道结石术后30余年，腹痛伴畏寒、寒战、高热1周余。,诊断： 1.急性梗阻化脓性胆管炎 2.胆总管结石 3.左肝内胆管结石 4.胆囊切除术后 5.胆道结石术后 6.陈旧性脑梗塞 7.糖尿病 8.腰椎退行性改变,入院查体,T:36.6 P:98次/min R:20次/min BP:153/73mmHg，压疮危险评估分值为：23分，跌倒危险评估分值为：1分，疼痛评估分值为：3分，暂无危险。 一般情况好，心肺无明显异常，皮肤、巩膜无明显黄染，腹部平坦，右侧中上腹见一长约18cm的陈旧性术后疤痕，右侧伏笔外侧见2个引流口疤痕，全腹压之软，右上腹压痛明显。以剑突下为著。,辅助检查,诊腹部B超提示：胆总管上段结石伴肝内外胆管扩张，胆总管上段内径约16mm，肝左叶胆管多发结石伴扩张，胆囊切除术后头颅、腰椎MRI报告：两侧大脑半卵圆中心、侧脑室旁散发腔隙性脑白质缺血变形；腰椎退行性改变查血：血常规：WBC3.7109/L、N51.9%、RBC4.491012/L、HB133.0g/L、PLT270109/L；凝血功能无明显异常；CRP：17.4mg/L；肝功能显示：前白蛋白167mg/L、谷氨酰转肽酶35.9IU/L，余项正常；电解质均正常；空腹血糖8.32mmol/L；肾功能正常；尿常规：淡黄色、微混、酮体+、蛋白+，余项正常,治疗计划,1.完善有关术前检查及准备2.禁食水、联合抗感染（开林5g静滴2次/日、噻吗灵2g静滴1次/日）、增强免疫力、营养心肌、解痉、保肝、护胃、预防应激性溃疡、支持监控血压、对症等治疗3.限期手术4.根据病情变化，随之调整治疗方案,手术治疗,患者在2月14号上午9:30进手术室，在连续硬膜外麻醉下行“剖腹探查、腹壁疤痕切除、肠黏连松解、肝胆总管切开探查取石、T管引流术”，于11:30安返病房，术后主要治疗遵医嘱给予腹带加压、补液、抗炎、止血等对症处理术后引流管的护理（T管、腹腔引流管、右颈部深静脉置管、胃肠减压管、尿管、静脉镇痛泵）记24小时尿量,术后第二天病人出现的护理问题,原因：与手术切口有关理护理措施：向病人解释疼痛原因对病人进行疼痛评分采取合适体位,术后第二天病人出现的护理问题,原因：促进切口的愈合理护理措施：严格执行无菌技术，避免交叉感染保持切口敷料干净整洁，被污染及时更换注意观察病人生命体征，特别是体温,术后第二天病人出现的护理问题,原因：排便、排尿方式改变护理措施：向病人解释床上排便的原因保护病人隐私心理疏导、提供帮助,术后第二天病人出现的护理问题,原因：术中放置引流管理护理措施：施：防止患者发生胆道逆行感染。通过日常护理保证引流的有效性。观察胆汁的量、颜色、性质。,T型引流管（T-shape drainage tube ）,主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后是留置在胆 管内的一根T型橡皮管,一、引流的目的（Drainage Purpose）,1.引流胆汁和减压2.引流残余结石3.支撑胆道4.预留通道：造影、取石,二、护理目标（Nursing Objective）,1.防止患者发生胆道逆行感染。2.通过日常护理保证引流的有效性。3.观察胆汁的量、颜色、性质。,三、护理要点（Nursing key points）,1.向患者及家属说明T管引流的意义，宣教妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管脱落。,2.保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，术后24小时每30min挤压引流管一次，以后每1-2小时挤压一次。,3.每日更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染（Retrograde infection）。,4.观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1-2天，颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后24小时引流量约300-500ml，恢复饮食后，逐渐减少至每日约200ml。若引流量突然减少，提示引流管阻塞、受压、打折、扭曲或脱出。若引流量过多，提示胆管下端梗阻。发现上述问题，应及时通知医生，配合医生采取相应的处理措施。,5.胆汁还纳 胆汁引流过多会丢失大量胆酸、胆盐，致消化力下降，遵医嘱可选择无脓无感染的胆汁，煮沸过滤后口服或经胃管注入。若病人食欲增加无腹泻，说明效果好：若出现腹泻，说明胆汁消毒不彻底，应增加煮沸时间和滤过次数。,6.拔管的护理：若T管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少至每日200-300ml ，术后10-14天，可考虑拔管。对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管,拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，观察有无腹痛、饱胀、发热、黄疸的出现，1-2日后全日夹管，观察患者反应，拔管前行T管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流充分排出造影剂，1-2天后拔管。造影发现仍有结石残留，需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出T管经窦道胆道镜取石。,拔管后：观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现； 残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2日可自行闭合； 如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保护。,四、注意事项（Announcements）,1.无菌操作，保持引流通畅2.妥善固定，勿牵拉，防脱出3.保护引流口周围皮肤（氧化锌）,查房总结及问题思考,6,小结（Brief Summary）,1.引流目的2.护理目的3.护理要点(拔管指征)4.注意事项,问题思考（Question）