冠状动脉粥样硬化性心脏病概论张莉PPT课件

动脉粥样硬化和冠状动脉硬化性心脏病,广东药学院附属第一医院 张莉,【掌握】动脉粥样硬化的易患因素；心绞痛的临床特点；心肌梗死的临床表现，诊断及治疗要点。【熟悉】1.心绞痛的诊断及鉴别诊断；2.心绞痛的治疗；3.心肌梗死的病因及病理改变。【了解】冠心病的辅助检查；冠心病的临床分型；心肌梗死的并发症。,动脉粥样硬化,由于内膜和内膜下细胞内外脂质集聚、纤维组织增生和钙化，同时中层的逐渐退变，使管壁增厚、管腔变窄的动脉血管病变,动脉粥样硬化动脉硬化 小动脉硬化 动脉中层硬化,病因,尚未完全明确 血脂异常、高血压、危险因素/易患因素 糖尿病、吸烟、酗酒、 高脂饮食、少体力运动 40岁以上男性 女性绝经期后 早发动脉硬化家族史等,发病机制,动脉内膜损伤 血脂进入内膜下 引起炎症、修复形成脂质斑块 斑块内出血或斑块破裂 触发局部血栓形成 血管腔进一步变窄、堵塞 组织器官缺血加重 临床疾病常累及大、中型动脉,分期与分类,无症状期或称隐匿期 分期 组织缺血期 坏死期 纤维化期 主动脉及分支 分类 冠状动脉 脑动脉 颈动脉 肾动脉 肠系膜动脉 四肢动脉,临床表现,发展缓慢，早期可无症状主要症状体征是病变血管所供血的器官、组织缺血、缺氧、坏死、纤维化等所致的功能受损的各种临床表现。,辅助检查,（1）血脂异常：LDLC、TG升高，HDLC降低；（2）可显现动脉壁增厚、斑块、钙化和管腔狭窄的检查：B超测定颈动脉内膜中层厚度，选择性动脉造影，血管内超声、CT等；（3）脑电图、心电图、肾血流图、超声心动图等，可通过了解器官功能改变间接诊断动脉粥样硬化；,诊断,根据易患因素、动脉硬化的影像学改变以及相应器官缺血、缺氧、功能受损的表现诊断本病,治疗原则,控制易患因素和抗动脉粥样硬化治疗，阻止病变发展并争取逆转，保护器官功能，治疗器官病变，延长患者寿命。,1、一般防治措施：合理膳食、多运动、控制体重、劳逸结合、不吸烟，不饮烈性酒，积极治疗与本病相关的一些疾病，如高血压、糖尿病等2、药物治疗： （1）调脂药物：他汀类：胆固醇合成抑制剂，主要降低LDL，如辛伐他汀等贝特类：主要降低血TG，少量降低血胆固醇，如吉非罗齐、非诺贝特等其他调脂药物：如烟酸等。,调脂目标水平：无冠心病危险因素者： TC5.72mmol/L(220mg/dl), LDL3.64mmol/L(140mg/dl), TG1.69mmol/L(150mg/dl)已有动脉粥样硬化性疾病者 TC4.68mmol/L(180mg/dl), LDL2.6mmol/L(100mg/dl), TG1.69mmol/L(150mg/dl)多需终身服用,（2）抗血小板药物（3）溶血栓和抗凝药物（4）介入和外科手术治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery heart disease, CHD),冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病（ISH）。,冠心病的临床类型,病理生理分类一.无症状性心肌缺血二.心绞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死,心绞痛 stable angina pectoris,稳定型心绞痛(劳力性心绞痛)不稳定型心绞痛 静息型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛,症状（典型心绞痛发作的特点）1.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷2.部位：胸骨后、心前区，常有放射痛3.性质：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感4.持续时间：3 - 5 min，很少超过30min5.缓解方式：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解。,临床表现,体征可无体征，或表现为心率增快、血压上升，严重者出汗、四肢冰冷。或在心前区闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全。部分病人可有房性奔马律或室性奔马律。,临床表现,一.心电图 最常用的检查方法1.静息心电图：非特异的STT改变2.发作时心电图：一过性ST水平型压低大于0.1mv，或表现为T波假性正常化。,实验室及相关检查,诊断与鉴别诊断,诊断,危险因素、发作特点、心电图改变,心电图负荷试验、动态心电图记录胸痛发作时心肌缺血改变,鉴别诊断,1. 急性心肌梗死 2. 其他原因的心源性 胸痛 3. 消化系统疾病 4. 胸壁疾病 5. 心脏神经症,加拿大心血管学会稳定型心绞痛严重分级,治标：改善冠状动脉的血供和减少心肌的耗氧以减少或制止发作 治本：促使粥样斑块稳定，减少血栓形成以降低冠心病死亡率,治疗原则,1立即停止活动，休息2舌下含化硝酸甘油0.30.6mg 3亚硝酸异山梨醇酯（消心痛）5 10mg舌下含化 硝酸甘油喷雾剂，救心丸等,发作时治疗,（一）药物治疗1硝酸酯制剂2.肾上腺受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂,扩张冠脉，增加供血,缓解期治疗,减少氧耗,4.抗血小板药：阿司匹林5.曲美他嗪6.他汀类药物7.中医中药治疗8.其他治疗：体外反搏,冠心病介人治疗的新技术，是当今冠心病主要的治疗手段之一。经皮冠状动脉气囊扩张术，冠脉斑块旋切术及植入金属血管支架等。,介入治疗PCI,安排适当的运动锻炼有助于促进侧支循环的建立，提高运动耐量而改善症状。,运动锻炼疗法,急性心肌梗死AMI,概述,由于冠状动脉急性闭塞，血流急剧减少或中断，使供应区心肌因持久而严重的缺血、缺氧引起坏死的临床综合征。,ST抬高性心肌梗死（STEMI）非ST抬高性心肌梗死（NSTEMI,发病机理,凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂(不稳定粥样斑块)出血及血栓形成,斑块破裂常见诱因,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,心电发生和传导异常,心肌重构（remodeling）,梗死区变薄非梗死区变厚,心功能受损,心律失常,临床表现,常与梗死的面积大小、部位及有无侧支循环有关一、先兆 心肌梗死约半数以上病人在发病前数天可有先兆，多表现为新发心绞痛或心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。,心肌梗死常见症状,胸 痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：疼痛程度重、时间长，休息无效，常伴有出汗。少数无痛,缓慢心律失常快速心律失常,休克：心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水肿,体征,心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,心电图检查,ST抬高性心梗心电图特征性改变包括： 1、面向坏死区的导联高尖T波2、ST段弓背向上型抬高3、宽而深的Q波形成4、T波倒置,实验室检查,血清心肌坏死标记物升高 肌红蛋白：出现最早肌钙蛋白I或T(特异性最高)：特异性高，持续时间长CK的同工酶CK-MB源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高，时效性最好，4-6小时开始升高，24小时达高峰，3天恢复正常,典型胸痛,心电图改变,心肌损伤标志物,急性心肌梗死诊断 （STEMI）,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层,并发症,1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.心室壁瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合症,治疗(STEMI),治疗原则,尽快恢复缺血心肌的血流灌注以挽救濒死的心肌，保护心功能，及时处理各种并发症，防治猝死。,一般治疗,1.休息2.吸氧3.监测：心电图、血压监测4.护理：通便护理5.建立静脉通道,缓解疼痛,1.哌替啶（度冷丁）50100mg肌肉注射或吗啡 510mg皮下注射 2.静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异山梨醇或二硝酸异山梨醇 3.受体阻滞剂口服或静脉应用 (减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡),抗血小板及抗凝治疗,1.抗血小板治疗双联抗血小板：阿司匹林 ADP受体拮抗剂 (氯吡格雷、普拉格雷、 替卡格雷等) 2.抗凝治疗 低分子肝素 直接凝血酶抑制剂,心肌再灌注治疗,开通闭塞血管，恢复心肌供血，挽救濒死心肌。,心肌梗死最主要的治疗是什么？,心肌再灌注治疗,溶栓治疗 PCI CABG,药物溶栓,尽早（36小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞范围,常用药物尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCI）通过球囊导管直接疏通闭塞的冠脉，血管开通率达95%以上，出血并发症少，病人耐受程度高，可改善冠脉血流及左室功能。 PCI术前用药：氯吡格雷 600mg、阿司匹林 300mg口服，手术前后加用IIb/IIIa受体阻滞剂。,冠状动脉旁路移植术（CABG）,介入治疗失败或溶栓治疗无效者，宜争取6-8小时内行紧急CABG，但死亡率明显高于择期CABG。,消除心律失常,1、室性心律失常，宜用利多卡因；2、室颤应立即进行电除颤；3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗；4、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,防治休克,对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用主动脉内气囊反搏术(IABP)支持下行紧急再灌注治疗（首选PCI）。,心力衰竭的治疗,主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂，在24小时内慎用洋地黄类药物。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。,机械并发症的治疗,出现腱索或乳头肌断裂、游离壁穿孔应尽快手术,恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。,长期治疗,A.Aspirin Anti-anginalsACEIB. Beta-blocker Blood pressure control C. Cholesterol lowing Cigarettes quiting D. Diet control diabetes treatment E. Education exercise,长期治疗,A Aspirin A ACEI/ARBB 受体阻滞剂C 他汀类调脂药物,案例1,患者，男性，62岁，因“劳力性心前区压榨样疼痛1年余”入院。患者有高血压5年，血压控制不佳，3年前发现血糖升高，近1年多来，每于爬三楼或上斜坡时出现心前区压榨样疼痛，常被迫终止运动，但休息1015分钟或舌下含服硝酸甘油25分钟可以缓解。疼痛与咳嗽、呼吸无关。体格检查：BP 150/80mmHg，胸廓无皮疹、无压痛，心肺检查未见异常体征。,问题,1、本例病史有何特点？2、最可能的诊断？3、如何确诊？4、请列出治疗方案。,病史特点：1、老年男性2、有高血压、糖尿病等冠心病危险因素3、劳力性心前区压榨样疼痛，终止运动和舌下含服硝酸甘油可30分内缓解4、体格检查：BP 150/80mmHg，胸廓无皮疹、无压痛，心肺检查未见异常体征。,最可能的诊断： 冠心病 稳定型心绞痛如何确诊？ 1、发作时心电图：一过性ST段压低 （负荷心电图、动态心电图） 2、心肌损伤标记物检测 3、冠状动脉造影,治疗方案： 1、一般治疗：低脂饮食，同时治疗高血压及糖尿病 2、发作时治疗：硝酸甘油片舌下含服、休息 3、缓解期治疗： 1）药物治疗：A ACEI/ARB类 如氯沙坦 100mg qd A Aspirin 100mg qd 和(或)氯吡格雷 75mg qd B 受体阻滞剂 如美托洛尔 12.5mg qd C 他汀类药 如：辛伐他汀20mg qn 2）择期行冠脉造影检查，酌情行PCI术。,案例2,男性，49岁，因“突发心前区剧烈压榨样疼痛3小时余”入院。患者有高血压3年，一直门诊降压治疗，血压控制尚好。2年前体检发现“高血脂”，未服药治疗，3小时余前与朋友喝酒中突发心前区压榨样疼痛，大汗，濒死感，恶心、欲呕，休息和含服硝酸甘油无效，深呼吸疼痛不加剧体格检查：BP100/60mmHg，胸廓无皮疹，无压痛，双肺未闻及干湿性罗音，心率101次/分，心尖区第一心音减弱，未闻及杂音和摩擦音。,问题,1、本例病史有何特点？2、最可能的诊断？3、下一步检查？4、请列出治疗方案。,病史特点： 1、中年男性 2、有高血压、高血脂等冠心病易患因素 3、突发持续性心前区剧烈压榨样疼痛，3小时余，舌下含服硝酸甘油无效，疼痛与呼吸无关 4、体格检查：BP100/60mmHg（偏低），胸廓无异常，心率增快，且律不齐，心尖区第一心音减低。,初步诊断： 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死下一步检查： 动态观察心电图演变 抽血查心肌损伤标记物，并了解酶学演变过程 急诊冠状动脉造影,该患者入院后查：心电图见广泛前壁导联ST段弓背向上抬高，血脂LDL-C 3.6mmol/L，肌钙蛋白T阳性，CK-MB 126mmol/L（升高），冠