横纹肌溶解护理查案PPT课件

护理查房,2017.08 刘xx,1,病例介绍,容,内,2,3,病例介绍,4,病例介绍,患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于2017-08-06 11:00步行入病房。入科查体：T：36.5，P：80次/分 ，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神一般，未诉明显不适，饮食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力级，肌张力稍高。入院诊断：1.热射病 2.横纹肌溶解既往体检，父母体健，无家族史。,5,病例介绍,现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊120来我院，急查血生化：,6,病例介绍,住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转，无后遗症。于08-07复查血生化：,7,病例介绍,患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知病情无效，遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。,8,横纹肌溶解相关知识,9,横纹肌溶解的定义,横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。横纹肌长什么样？,10,骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼肌。骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有600多条骨骼肌，约占全身重量的40%。,什么叫横纹肌？,11,横纹肌溶解的病因,物理性原因,非物理性原因,12,横纹肌溶解的病因,13,横纹肌溶解的病因,物理性原因挤压与创伤,任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。,地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床比较常见。,一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。,各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。,14,横纹肌溶解的病因,非物理性原因药物,成瘾药,降脂药他汀类 贝特类,其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等,抗组胺剂苯海拉明,抗精神病药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪,镇静催眠药巴比妥、苯二氮类,15,横纹肌溶解的发病机制,16,横纹肌溶解的病理生理,任何原因所致的横纹肌溶解,主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷 增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。 严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。,横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,小管缺血性损伤,急性肾衰竭,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,肌细胞内肌红蛋白入血,分解为亚铁血红素和珠蛋白,尿液酸性环境下,形成管型阻塞肾小管,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,肌细胞内肌红蛋白入血,分解为亚铁血红素和珠蛋白,尿液酸性环境下,形成管型阻塞肾小管,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,肌细胞内肌红蛋白入血,尿液酸性环境下,清除血管舒张因子NO,诱因,低血容量或脱水血液重新分布 肾脏缺血酸性尿,17,横纹肌溶解的临床表现,横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿,18,横纹肌溶解的治疗,2,横纹肌溶解本身的治疗,19,横纹肌溶解的治疗,治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。,20,特殊化验指标解读,21,22,肌酸激酶,肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，1-3天达到高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。,肌酸激酶,血清肌酶学指标 肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标 CK1000U/L, 提示肌肉损伤 CK20000U/L，出现肌红蛋白尿,23,血、尿肌红蛋白,肌红蛋白 血肌红蛋白阳性率为50% 肌红蛋白0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿 肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性 肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高,24,血、尿肌红蛋白,正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。,25,血生化,肾功能异常 血尿素氮/肌酐比率低 正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1, 横纹肌溶解时会降至6:1或更低。 内环境紊乱 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板减少或DIC PLT减少，纤维蛋白原降低 PT、APTT延长,26,血清降钙素原（PCT）,PCT：是一种多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。 PCT浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。 PCT结果分为：正常：0.5ng/ml；轻度升高0.5-2 ng/ml；明显升高：10 ng/ml）,27,病情观察及抢救,28,29,病情观察与抢救准备,1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。3、密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，给患者进行持续心电监护。 4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发生，发现异常及时告知医师。5、备好吸痰装置。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。,护理诊断及护理措施,30,31,护理诊断,主要护理诊断：P1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。P2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。P3、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。P4、PC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及 肾功能受损有关。P5、营养失调低于机体需要量:与能量消耗大及摄入 不足有关。P6、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。P7、有受伤的危险：与神志障碍有关。P8、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。P9、体温高热：与组织吸收及感染有关。,护理措施,基础护理：1、指导患者卧床休息，注意保暖。2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病人舒适度。3、密切观察患者受压部位的皮肤，协助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、湿的衣服、被套，对于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要时给予压疮帖保护。4、加强空气流通，定期空气消毒机消毒，保持病室清洁。,32,护理措施,饮食护理： 加强营养支持治疗，给予低盐优质高白质饮食，食盐摄入量1-2g/d，选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸 的优质蛋白质。透析病人蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。饮食宜低钾。高热时可给于高热量、高维生素、易消化的食物保证充足的营养。,33,护理措施,疼痛护理：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、遵医嘱应用镇痛药物，并观察用药效果。4、观察患者生命体征的变化，如有异常，立即报告医生，做好抢救准备。5、指导病人减轻疼痛的方法 （1） 疼痛时尽量深呼吸，转移注意力。（2） 取舒适的体位。（3） 局部轻轻按摩，不可用力。（4）保持情绪稳定，防止焦虑情绪引起疼痛加深。（6）保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。,34,护理措施,心理护理： 由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚