临床常用护理技术注意事项

学 习 内 容,基础护理的内容主要包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷、热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救和护理、临终护理、医疗与护理文件记录。,一、环 境环境中影响健康的因素物理因素社会因素,（一）、物理环境(physical environment)空间 space 至少大于1米温度 temperature 一般为18-22摄氏度，老年人、新生儿室温为22-24摄氏度湿度 moisture 一般为50%-60%通风 ventilation 30分钟噪音 noise WHO规定的噪声标准：白天病室较理想的强度是3540dB。噪声强度在5060dB时，即能产生相当的干扰。因此，要做到“四轻”光线 ray 装饰 adornment,装饰,（二）、社会环境（social environment） 人际关系（human relations）：护患关系、病友关系 医院规则（hospital regulations）：入院须知、探视规则、陪护制度等,二、 舒适与安全Comfort and Safety,（一）舒适,舒适的定义 舒适 (comfort) 是个体在其环境中保持一种平静安宁的精神状态，是身心健康、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在的感觉。,（二）影响舒适的四个因素 1.躯体 机体的感觉和知觉。如感冒发热时机体会有不舒适的感觉。 2.社会 个体、家庭和社会的相互关系。如工作环境中，和谐的人际关系使人心情舒畅。 3.心理精神 内在的自我意识，包括尊重、自我价值和生命的意义。 4.环境 围绕人体的外界事物，如光线、噪音、温度、颜色和自然环境。,各种卧位,定义：卧位（lying position） 是指患者休息和为适应医疗护理需要所采取的卧床姿势。,半坐卧位(semi-Fowlers position)适应症某些面部及颈部手术后患者。 急性左心衰竭患者。心肺疾病所引起呼吸困难的患者。 腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。 腹部手术后患者。 疾病恢复期体质虚弱的患者。,步骤摇床：先将患者床头支架摇起成3050，再摇起膝下支架，以防患者下滑。必要时床尾可置一枕，垫于患者的足底；放平时，先摇平膝下床头支架。靠背架：不能摇起的床，可将患者上半身抬高，在床褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中单包裹膝枕，垫在膝下，中单两端的带子固定于床缘，以防患者下滑。床尾足底垫软枕。放平时，先放平下肢，再放平床头。,半卧位,端坐位(sitting/orthopneic position)适应症 心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作时的患者。步骤 扶患者坐起，用床头支架或靠背架将床头抬高7080。让患者身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，患者可伏桌休息。必要时加床档，保证患者安全。,端坐位,安 全,影响病人安全的因素 机械性损伤 温度性损伤 化学性损伤 生物性损害 医源性损害,一、床档 目的:使用床档主要是预防患者坠床。 （一）多功能床档 使用时插入两侧床缘，不用时插于床尾。必要时可将床挡取下垫于患者背部，作胸外心脏按压时使用。,（二）半自动床档,（三）木杆床挡 使用时将床档稳妥固定于两侧床边。床档中间为活动门，操作时将门打开，平时关闭。,二、约束带,影响正常排便的因素,三、排便护理,心理因素 文化教育 年龄 食物与液体摄入 活动,个人排泄习惯 疾病 药物 治疗和检查,便秘（constipation）是指正常的排便型态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难。,不能单纯依靠排便次数确定病人有无便秘存在,排便异常的评估及护理,头痛、腹痛、腹胀、消化不良、乏力、食欲不佳、舌苔变厚、粪便干硬 触诊：腹部较硬实且紧张，有时可触及包块，肛诊可触及粪块,便秘的症状和体征,健康教育 了解养成正常的排便习惯的重要性和方法,帮助病人重建正常的排便习惯 固定时间，不随意使用缓泻剂及灌肠,合理安排膳食 保证食物中含有充足的水分和纤维素。多吃水 果、蔬菜、粗粮等高纤维食物，40g/d,便秘的护理,鼓励病人适当活动 散步，增强腹肌和骨盆肌肉张力的特殊运动,提供适当的排便环境,选取适宜的排便姿势 利用重力和腹内压的姿势，坐姿或抬高床头，病情 允许下床去厕所。手术病人，术前训练床上使用便器,便秘的护理,腹部环形按摩 按摩时可用双手食指、中指、无名指重叠，在腹部自 右向左沿结肠解剖位置环形按摩（横结肠、降结肠和 乙状结肠），刺激肠蠕动，帮助排便,便秘的护理,遵医嘱给予口服缓泻药物 通过化学刺激引起肠蠕动的药物，如蓖麻油、酚酞等 增加对肠道机械性刺激的药物，如硫酸镁等 作用于粪块使之软化而易于排出的药物，如植物油、 石蜡油等, 长期使用或滥用可使个体养成对缓泻剂的 依赖，导致慢性便秘的发生,便秘的护理,使用简易通便剂 开塞露或甘油栓 软化粪便、润滑肠壁，刺激肠蠕动促进排便,以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠,便秘的护理,将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助病人清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物，达到确定诊断和治疗目的的方法,灌肠,目的,保留灌肠,不保留灌肠,液体量,大量不保留,小量不保留,灌肠法（enama）,目的 解除便秘、肠胀气 清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩作准备 稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒 灌入低温液体，为高热病人降温,大量不保留灌肠,灌肠溶液常用0.1%0.2%肥皂液，生理盐水成人每次用量5001000ml溶液温度3941，降温时用2832，中暑4,大量不保留灌肠,体位：左侧卧位 灌肠筒内液面高于肛门4060cm 肛管插入直肠710cm,操作步骤中注意点,灌肠过程中，密切观察筒内液面下降和病人 的情况。如病人感觉腹胀或有便意，可嘱病 人张口呼吸放松腹部肌肉，并降低灌肠筒的 高度以减慢流速或暂停片刻。如病人出现脉速 面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促，应 立即停止灌肠，与医生联系，给予及时处理。,操作步骤中注意点,灌肠后取舒适卧位，嘱病人尽量保留510分 钟，再排便 记录方法：在体温单大便栏目处记录灌肠结 果，排便次数/E。如2/E，1 3/E。,操作步骤中注意点,灌肠前向病人解释灌肠目的，并嘱其排尿 插肛管前查看有无痔疮、肛裂，插管动作轻柔，注意病人反应 掌握溶液的浓度、温度、流速、压力和液体量，伤寒病人灌肠要慎重，必要时所用液量不得超过500ml，压力要低，液面距肛门不超过30cm,注意事项,如为降温灌肠，可用2832的等渗盐水，保留30min后再排出，便后隔半小时再测体温并做记录。 肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收,注意事项,充血性心力衰竭和水潴留病人禁用生理盐水灌肠 灌肠过程中密切观察病人反应，发现脉速、面色苍白、出冷汗或病人主诉剧烈腹痛、心慌时，应立即停止灌肠，并与主管医生联系给予处理 灌肠禁忌症：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等,注意事项,目的 软化粪便，解除便秘 排出肠道内的气体，减轻腹胀,小量不保留灌肠,“1、2、3”溶液：50%硫酸镁30ml、甘油60ml、 温开水90ml 甘油或液体石蜡50ml，加等量温开水 各种植物油120180ml温度：38,常用溶液,左侧卧位 肛管轻轻插入直肠710cm 如用灌肠筒，液面距肛门低于30cm 灌肠毕，嘱病人尽量保留溶液1020min再排便,操作步骤中注意事项,目的：镇静、催眠及治疗肠道感染等,常用溶液 镇静、催眠：10%水合氯醛 肠道杀菌剂：2%黄连素、0.5%1%新霉素等药量不超过200ml，药液温度38,保留灌肠,肠道抗感染以晚上睡眠前为宜 根据病情选择不同的卧位，臀部抬高10cm， 慢性细菌性痢疾：左侧卧位 阿米巴痢疾：右侧卧位,操作步骤中注意事项,轻轻插入肛管1520cm 肛管细，插入深，注入药液速度慢、量少。 液面距肛门不超过30cm 保留药液1h以上，充分被吸收，达到治疗目的,操作步骤中注意事项,目的：排出肠腔积气，减轻腹胀 左侧卧位或平卧位 肛管插入直肠1520cm 保留肛管不超过20min，长时间留置肛管，会 降低肛门括约肌的反应，甚至导致肛门括约肌 永久性松弛 需要时，23h后再行肛管排气,肛管排气法,四、冷、热疗法,热的应用,热疗法是指用高于人体温度的物体（固体、液体、气体）作用于局部或全身的皮肤、粘膜而产生效应的一种治疗方法。,一、热的治疗作用,（一）促进炎症的消散或局限（二）解除疼痛 （三）减轻深部组织充血 （四）保暖,二、用热的禁忌,（一）急性腹部疾患尚未明确诊断前不宜用热疗。 （二）面部危险三角区感染化脓时忌热疗。（三）各种脏器出血者禁用热疗。 （四）软组织挫伤、扭伤或砸伤初期（48小时内）忌用热疗。 （五）皮肤湿疹、细菌性结合膜炎，应禁忌热敷。（六）恶性肿瘤（七）金属移植物,湿热疗法,热湿敷目的：促进局部血液循环、消炎、消肿、减轻疼痛,一、冷的治疗作用,（一）减轻局部充血或出血,冷可使毛细血管收缩，减轻局部充血、出血。常用于扁桃体手术后，牙科术后、鼻衄、头部外伤及扭伤、挫伤早期。施行短时间的冷敷，可防止皮下出血和肿胀。,（二）减轻疼痛,（三）制止炎症扩散和化脓,（四）降低体温,当冷直接作用于皮肤大血管处，通过物理作用，可将体内的热传导散发于体外，全身用冷后，先是毛细血管收缩，继而皮肤血管扩张，增加散热，来降低体温。常用于高热，中暑病人。对脑外伤、脑缺氧患者，利用局部或全身降温，减少脑细胞需氧量，有利于脑细胞的康复。,冷可抑制细胞活动，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。由于充血压迫神经末梢而致疼痛者，也可因冷使血管收缩解除压迫而止痛。临床上常用于牙痛、急性损伤和外科小手术的局部麻醉。,冷可使皮肤血管收缩，减少局部血流，使细胞代谢降低， 同时也降低了细菌的活力，抑制了炎症和化脓的扩散。,二、用冷的禁忌,1.局部血循环不良时2 .慢性炎症或深部有化脓病灶时3.对冷过敏、心脏病及体质虚弱者应谨慎用冷4忌用冷的部位：5.水肿部位6.组织损伤、破裂,枕后耳廓、阴囊处以防冻伤心前区反射性心律失常。腹部腹泻。足底反射性冠状动脉收缩。,全身冷疗法,1 乙醇擦浴（alcohol sponge bath）目的：为高热（T39.5以上）的病人降温,浓度2530 %温度30,擦浴的顺序：离心方向拍拭上肢：自侧颈肩上臂外侧手背背部：左、中、右下肢：（1）自髂骨大腿外侧足背（2）腹股沟大腿内侧足内踝（3）自臀下大腿后侧腘窝足跟,温水擦浴,用于高热病人降温。用低于病人皮肤温度的温水（3234）进行擦浴，可以很快将皮肤温度通过水传导散发。皮肤接受冷刺激后，初期可使毛细血管收缩，继而扩张，擦浴时加用按摩手法刺激血管被动扩张，加倍促进热的散发。,饮食与营养 Diet and Nutrition,医院饮食,基本饮食治疗饮食试验饮食,普通饮食 软质饮食 半流质饮食 流质饮食,基本饮食(basic diets),(一) 普通饮食（general diets）1适用范围没有特殊要求的病人的基本膳食2饮食原则平衡膳食注意色香味俱全少用油炸食物以及辛辣刺激性食物。3用法每日进餐3次蛋白质约70 90gd总热能约9.5一11 MJd,(二) 软质饮食(soft diet) 1适用范围老、幼病人、发热、术后恢复期、消化能力较弱的病人口腔疾患，影响咀嚼的病人2饮食原则软烂无刺激性易消化，平衡膳食不限量副食应切碎煮烂3用法每日进餐3 4次蛋白质约70gd总热能约8.5 9.5 MJd,（三）半流质饮食(Semiliquid diet)1适用范围发热、体弱病人消化道疾患、消化不良口腔疾患，影响咀嚼的病人手术后恢复期和刚分娩的产妇2饮食原则半流体食物，营养丰富少食多餐，主食定量，非平衡膳食无刺激性、易于吞咽和消化的食物忌用油炸食物、粗纤维蔬菜和刺激性调味品。 3用法每日进餐5 6次，每次200ml蛋白质约60gd（正常需要量）总热能约6.5 8.5MJd（低于正常量）,(四) 流质饮食(Liquid diet)1适用范围高热病人吞咽困难、口腔疾患和手术后病人各种大手术、胃肠道手术后恢复饮食者急性消化道疾患重危或全身衰竭等病人2饮食原则食物呈液体状非平衡饮食，只能短期使用3用法：每日进餐6 7次,每次20O一30O ml蛋白质约40gd 热能约3.5 5.0 MJ/d,根据不同病情需要， 流质可分为五种：,普通流质：注意甜咸相间，可用乳类、米汤、蒸蛋、肉汁、冲蛋等清流质：用于胃肠道术后病人，热量很低，可用鸡汤、菜汁等冷流质：用于扁桃体术后或口腔其他手术后，可用冰牛奶、冰饮料等忌甜流质：用于一般腹部手术后病人，流食中不用牛奶、蔗糖等浓流质：用于吞咽困难或昏迷病人，热量相对较高，可用厚藕粉、鸡蛋薄面湖、混合奶等。,高热量饮食 高蛋白饮食低蛋白饮食 低脂肪饮食低胆固醇饮食 低盐饮食无盐低钠饮食 少渣饮食高膳食纤维饮食 糖尿病饮食要素饮食,治疗饮食(Therapeutic diet),（一）高热量膳食(high calorie diet)1.适用范围长期患消耗性疾病消瘦、体重低于正常值及营养不良患者产妇、病后复原期间的患者甲状腺机能亢进的患者低热待查及高烧病人2 饮食原则基本膳食基础上加餐23次食品增加的数量根据医嘱而定，以每日增加300 kCal左右为宜。使用流质膳食，不宜另增食品，可将流质膳食加浓产妇三餐均应有汤,(二)高蛋白饮食1适用范围长期消耗性疾病严重贫血烧伤肾病综合征大手术后及癌症晚期病人2饮食原则增加蛋白质量，每日供1.5 2gkg，成人每日蛋白质总量为90 120g 饮食中增加肉、鱼、 蛋、豆制品等动植物蛋白总热量在10.5 12.5MJ,（三）低蛋白饮食1适用范围急性肾炎尿毒症肝性昏迷2饮食原则成人蛋白质总量在40g/d以下,视病情需要也可20-30g/d补充蔬菜和含糖高的食品热量维持正常需要量,（四）低脂肪饮食1适用范围冠心病高脂血症肝、胆、胰疾患 2饮食原则 成人脂肪总量在50gd以下患胆、胰疾患的病人少于40g，尤其要限制动物脂肪的摄入,（五）低胆固醇饮食1适用范围动脉硬化高胆固醇血症冠心病2饮食原则一日膳食中胆固醇总量，不超过300mg/d禁用含胆固醇高的食物选用植物油禁食肥肉及动物脂肪植物性食物可以选用。选用含胆固醇低的动物性食物选用鱼油,（六）低盐饮食1适用范围急慢性肾炎心脏病肝硬化伴腹水重度高血压病2饮食原则 成人进食盐不超过2gd 或酱油1015ml，不包括食物内自然存在的氯化钠。忌用一切腌制食品,（七）无盐低钠饮食1适用范围按低盐饮食适用范围，尤其水肿较重者2饮食