昏迷的鉴别诊断及处理PPT课件

昏迷的鉴别诊断和处理,温州医科大学附属第一医院 张旭,1,昏迷（Coma）,昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症。按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）,2,几种特殊类型的意识障碍,去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。,3,昏迷病因：颅内疾病,颅内感染性疾病脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂；颅内占位性疾病闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、 颅内血肿颅内压增高综合征癫痫,4,昏迷病因：全身性疾病,全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等,5,病史是昏迷的诊断和鉴别的基础,收集病史年龄、性别；既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；昏迷环境、季节昏迷起病缓急：突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤；急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿；阵发性：肝性脑病,6,伴随症状：头疼、呕吐：脑血管病眩晕：椎基底动脉供血不足发热：感染性疾病多饮、多尿：糖尿病扑翼样震颤：肝性脑病是否有外伤；是否有癫痫病史,7,体格检查皮肤黏膜,灼热、干燥：热射病、感染性疾病皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒、低血压苍白：尿毒症出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；头皮外伤：脑外伤昏迷、耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；口唇呈樱桃红色：CO中毒。,8,体格检查体温,昏迷患者应用肛表测体温昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗脑干病变单侧性寒战而无汗深部脑出血药物中毒：发热无汗阿托品中毒昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等Werniche脑病药物：巴比妥类下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩反而出汗,9,体格检查呼吸,节律改变、气味随意呼吸大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧间脑受损：潮式呼吸；延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸酸中毒：深大呼吸氨味：尿毒症烂苹果味：酮症酸中毒大蒜味：有机磷中毒肝臭味：肝昏迷,10,外周性呼吸减慢：代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量增快：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等,11,中枢性呼吸Cheyne-Stokes双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。快速呼吸4070次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸延髓高位病变。共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式。,12,13,体格检查血压脉搏,血压：高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等脉搏：快：休克、高热、低血糖等；感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落,14,神经系统检查,昏迷病人的神经系统检查应重点注意眼部症状体征（瞳孔、眼球活动、眼底）脑干反射肢体活动,15,专科体格检查眼部症状体征,眼球位置活动或位置异常可提示脑损害平面 两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变 两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球 明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹眼球震颤： 水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变 垂直震颤：脑干病变,16,专科体格检查瞳孔,17,专科体格检查瞳孔,双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪针尖样+发热：原发性桥脑出血双侧不等大：脑疝形成一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄(Horner):颈内动脉栓塞,18,专科体格检查瞳孔,19,专科体格检查眼姿和眼动,20,21,专科体格检查眼底,22,脑干反射,23,强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度刺激无反应：偏身感觉障碍刺激无反应但有痛苦表情：偏瘫而感觉存在,专科体格检查感觉,24,注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。上肢坠落试验下肢坠落试验Kennedy征瘫痪侧下肢外旋、足外展位足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒,专科体格检查肢体运动,25,专科体格检查反射,病理反射：脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血；颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。,26,专科体格检查实验室常规,脑脊液血性：SAH、脑出血破入脑室；混浊、WBC和蛋白升高：化脑；WBC增加，淋巴细胞增加：结脑。 血生化检查BUN、Cr增加：尿毒症；血糖增加：糖尿病；血糖低：低血糖；血氨增加：肝昏迷。,27,专科体格检查影像学,CT、MRI,28,处理,根据临床表