急性有机磷中毒PPT课件

1,主要是指用以消灭和阻止农作物病、虫、鼠、草害的物质或化合物及卫生杀虫剂等的总称。自20世纪40年代以来，随着科技的进步和生产的不断发展，人工合成的农药品种日益增多。目前，全世界约有农药1200余种，常用的约有250余种。根据目的不同农药有多种分类方法。如按照农药化学结构特点，可分为无机农药和有机农药，有机农药又可分为多种，如有机氯、有机砷、有机硫、有机磷等；按照农药的作用方式可分为内吸剂、触杀剂、胃毒剂、熏蒸剂等；按用途、原料和毒性主要分为杀虫剂、杀菌剂、除草剂、熏蒸剂、杀鼠剂等。这些农药的应用，在农业、畜牧业及公共卫生等各方面都起到了积极的作用。,2,县级占死因第2位，农村占首位 AOPP占农药中毒8090不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院少见，基层医院多见但缺乏技术全世界每年约AOPP 200-300万,我国农药中毒的现状,3,AOPP救治经验,重用复能剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作用可造成灾难性后果，特别在中毒早期（24-48h内）。复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（MODS）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原则，合理的通气支持，AOPP的呼吸衰竭已经不是其主要致死因素。中枢损害、心脏损害致心跳骤停，应引起重视。,4,应用阿托品为主抢救AOPP技术 胆碱酯酶复能剂临床应用欠规范 阿托品缺乏抗N样受体和抗中枢治疗作用阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大，病死率高阿托品应用不当致死高达67.8,AOPP临床救治现状,5,中间综合症存在吗？,如何与ACC阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相鉴别？是否治疗方案不同临床表现有异？,6,阿托品化反转,当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。,7,阿托品化的应用理解,阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点。儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。复能剂增强阿托品的效力,8,长托宁抢救AOPP技术,是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物规范洗胃、血液灌流等技术呼吸道管理和基础生命支持改善和平衡内环境强调院前及院内急救措施,9,盐酸戊乙奎醚临床特点,同时作用外周和中枢神经系统 同时作用于M、N样受体 对M受体亚型选择性 治疗的安全性 半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性,10,不同胆碱能受体阻滞剂作用特点,11,阿托品抗胆碱特点,外周M受体有较强作用，对N受体无明显作用持续作用较短（T1/2 2h），必须频繁重复给药对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大,2,12,AOPP救治中反复大剂量给予阿托品的危害性,反跳或死亡,（类似有机磷农 药中毒症状）,剂 量,效 应,0,盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图,盐酸戊乙奎醚,阿托品,13,14,有机磷中毒长托宁救治特点,保留M2负反馈作用,控制受体上调防止反跳发生,利于AchE的复能,症状和体征好转快,减少乙酰胆碱释放量,不影响心率,15,长托宁应用原则及注意事项,用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化长托宁(首次)：轻度中毒 1mg im 中度中毒 2mg im 重度中毒 3mg im中重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每30-40min观察给药，也就是在1.5-2h给到足量,16,长托宁应用注意事项,观察中应用，应用中观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干、前胸后背、肺部罗音），直到达到长托宁化,17,阿托品化与“长托宁化”,概念阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标,18,长托宁化后药物应用,轻度中毒：1mg.q8-12h.im中度中毒：1mg.q6-8h.im重度中毒：1mg.q4-8h.im药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间停药指标：血ChE70并维持1天，停药观察,19,长托宁化后药物应用,重现胆碱能危象，立即肌注长托宁12mg，详观病情，症状改善不明显再追加12mg治疗中全程监测血AchE治疗后前2天保持患者轻度烦躁是比较安全的,20,长托宁化后药物应用,应用长托宁过程中，其用量及用药频度与ChE复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关牢固树立 长托宁治标和AchE复能剂治本作用 ，掌握两者用量之间的相关性和时效性,21,已用阿托品治疗后的长托宁应用,仔细观察阿托品化指标未达阿托品化者立即长托宁12mg.im，已达阿托品化者0.51mg.im。密切观察长托宁化指标阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血液灌流，待中毒症状缓解后再给长托宁,22,已用长托宁治疗后的阿托品应用,中毒性心动过缓 AVB心搏呼吸骤停针尖样瞳孔,23,复能剂过去应用观点,以碘解磷定居多中毒48h之内用，超过时间酶老化，不再用应用剂量偏小而不规范氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用,24,复能剂目前应用观点,氯磷定效果好，应用方便不限制中毒48h之内应用。 ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4g/ml不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用,25,中毒酶重活化难易程度,易重活化类治螟磷、二秦农和氧化乐果等中等重活化类甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等难重活化类敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等,26,氯解磷定应用问题,应用原则：早期、快速、足量首次应用： 轻度中毒1.0g, im 中、重度中毒静脉1.02.0g,27,突击量氯磷定疗法,方案：PAM-Cl 0.5-1g，im/ivP，qh3次0.5-1g，im/ivP,q2h 3次0.5-1g，im/ivP,q3h 3次0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h24h后， 0.5-1g，q4-6h 3-5天,28,早期用药,目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生,29,首次足量给药,首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（4g/ml）2倍剂量（10mg/kg）使血浓度升高（7-14 g/ml），半衰期延长，肾清除率下降。研究表明，如此高血药浓度是安全、有效的用法首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要,30,给药间隔,间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔及每次量，中-重症患者延时应用ChE复能剂5-7天。但用量小，一般4-6g/d 即可。发生IMS者，冲击量使用复能剂有效,赵德禄，关里，王汉武国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用.中华急诊医学杂志，2003，（12）6：382383.郑功泉，宋尚前，李明有等突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹76例观察. 中华内科杂志，2001，10:655-657.,31,复能剂剂量调整及停药,AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。,32,复能剂剂量调整及停药,AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量,33,复能剂剂量调整及停药,AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长,34,洗 胃,时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”洗胃液温度：应接近体温，30-37,35,洗 胃,洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%盐水、2%碳酸氢钠洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断,36,注意事项,胃出血：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂,37,导 泻,彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml50%硫酸镁60-100ml导泻若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便13次/天。注意内环境平衡早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除 洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔,38,清除毒物的其他途径,皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣眼部受污染者及时用生理盐水冲洗病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入,39,急诊血液净化技术,急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP,40,急诊血液净化技术,血液灌流应注意 : 早期 生命体征稳定，严密观察变化 烦躁患者可用地西泮1020mg静注 抗凝技术 注意一些少见并发症发生和处理,41,抢救流程,院前抢救,高浓度吸氧,建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）,应用长托宁和氯解磷定,呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引,有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸,心跳呼吸骤停者给予CPR,烦躁不安患者给予地西泮10mg静注,42,抢救流程,院 内 抢 救,测AchE（全血、定期）,酌情给予长托宁及氯解磷定,洗胃,重症患者给予急诊HP,EICU病房监护观察,常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、ECG,高浓度吸氧,其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等,尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便,43,治疗中特别点,熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征,44,鉴别诊断（一）,反跳在症状明显好转后突然出现瞳孔缩小、流泪、流涎、大汗、全身肌颤等症状，为AOPP重新表现无颅神经麻痹现象神经肌电图检查一般正常阿托品治疗效果显著恢复期一般1-6天,45,中间综合征(IMS),发病时间：中毒后2-4d，个别为7d，主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经-和X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡,46,肌力减弱表现,睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌、吞咽困难、声音嘶哑转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力呼吸肌麻痹症状：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率紊乱，双肺呼吸音逐渐消失，最终周围性呼衰早期神志清、躁动、紧张恐惧，强烈求生欲望，不久低氧血症，各脏器衰竭，昏迷状态,47,中间综合征治疗,关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气突击量氯磷定：1.0，im qh x 3；后q2hx3 ；之后q4h至24h。24h后q4-6h x 3-7d肝泰乐对有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒补充磷盐 体位 30-45度,48,反跳防治,吸氧 持续高浓度，必要时机械通气正压给氧脱水剂加激素 针对脑水肿以增强疗效糖皮质激素 可降低应激性，提高心肌缺氧耐受，改善中毒心肌损害纠正水、电解质紊乱及酸碱失调对症处理 如心律失常、中毒性心肌炎、心衰等,49,AOPP的饮食要求,轻度中毒禁食6-12h中度中毒禁食12-24h重度中毒禁食24-48h皮肤吸收中毒勿需禁食流质半流质软食,50,高压氧的应用,对神经系统和组织脏器损害的恢复有重要作用采用多人加压舱，加压30min，压力0.2MPa，稳压后戴面罩吸氧60min,中间休息10min吸空气，最后经3040min减至常压出舱，每天12次，10次为一个疗程。在高压氧治疗的