MAS胎粪吸入综合征的诊断及治疗

胎粪吸入综合征(发病机制和治疗现状 ),Tsu F. Yeh, M.D,Ph.D.Professor emeritusUniversity of Illinois, ChicagoChaired ProfessorDepartment of PediatricsTaipei Medical University,TaipeiAndChina Medical University,Taichung,2,胎粪吸入综合征,发生率发病机制 胎粪吸入(MAS) 肺动脉高压 (PPHN)临床和研究结果 临床特征 肺功能 影像学图片治疗预后,3,Wiswell et al (1997, U.S.A.)活产 4,000,000/年羊水胎粪污染 (MASF, 10-15%) 400,000-600,000/年 呼吸窘迫 (MAS) 5% 20,000-30,000/年 间歇指令通气IMV (33%)6,700-10,000/年 病死率 (5%) 1,000-1,500/年 MAS发生率 0.5% 活产儿,4,胎粪排出,迷走神经兴奋,脐带受压,偶发性,反复性,自发性胃肠道蠕动,感染和 /或缺氧直接刺激肠道,胎粪排出的病因,5,人类胎粪的特征,水: 80%干重: 20%成分: 胎毛, 脱落细胞, 胎儿皮脂, 羊水, 肠道分泌物包括胰酶, 胆汁酸和胆色素外观: 黑绿, 或黄绿, 粘稠 , 无臭促进细菌生长 pH 7.10-7.20表面活性物质受抑或失活,6,Gooding C.A. Et al: Ped. Radiology 100:137-140,7,Gooding C.A. et al : Ped. Radiology 100:137-140,8,9,10,11,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,12,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,13,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,14,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,15,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,16,MAS功能因素概要,高气道阻力是MAS发生第一个48小时最显著的特征低顺应性可能过度膨胀或部分性肺不张或终末呼吸单位不张肺容量(功能残气量FRC封闭系统氦稀释技术) 可能降低或正常除外气漏，PCO2 通常在正常范围或降低个体化治疗,17,MAS通气策略,时间常数使用PEEPI:E 比 通气血流比值失调和气漏 高频振荡通气HFOV( 15HZ) 最为合适。表面活性物质治疗,18,MAS肺动脉高压,发生率: 20-40%一般特征: * 通常在出生后6-24h发生持续低氧血症 * 若患儿存活一般3-4天自愈 * 最常发生功能性血管收缩,19,MAS肺动脉高压,慢性宫内缺氧引起后腺泡肺毛细血管增生或产生新生血管。缺氧，高碳酸血症或酸中毒导致功能性肺毛细血管收缩。炎症导致功能性肺毛细血管收缩。,20,Thurren P.J. et al : Am J. Obs. And Gyn. 176: 967-975,21,MAS 幼猪实验(Wu. J. M., Yeh T.F. , Wang J. N. et al : Ped. Pulm. 2000, 18: 205-208),气道吸出: MAS 白三烯 B4 , C4, D4 血栓素 B2 6- 酮 PGF1 MAS 地塞米松干预 血栓素 B2 6-酮 PGF1,22,幼猪 MAS 实验( Wu J. M, Yeh T. F. , Wang J. Y. et al Ped. Pulm. 2000, 18: 205-208),新生猪出生后建立MAS模型，出现肺动脉压升高，双相，早期阶段，从2至6小时，后期阶段，从48小时开始。气道吸出物中TXB2 , 白三烯 D4 的浓度与平均肺动脉压呈正相关。使用地塞米松干预可降低气道吸出物中TXB2 和 6-酮PGF1 的浓度。地塞米松显著增加心脏每搏输出量，机体平均血压以及改善肺部通气血流比值。,23,MAS发病机制,宫内缺氧,肺毛细血管增生 平滑肌增厚,气道阻塞(部分或完全),MAS,表面活性物 质失活,胎粪刺激,细菌感染,化学性刺激,肺不张,过度充气 气漏,V/P 失衡,PO2 ,PCO2,PH ,急性肺动脉高压,急性肺源性心脏病,炎 症,类固醇,类固醇,炎症介质,亚急性肺动脉高压,V/P失衡,PO2 ,PCO2,PH ,慢性,Subacute,功能性,功能性,解剖学,急性,24,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,25,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,26,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,27,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,28,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,29,MAS影像学表现,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,30,临床特征,婴儿胎粪染色气促，吸气三凹呻吟A-P 直径罗音和干罗音神经系统症状,31,治疗,预防宫内缺氧.羊膜腔灌注治疗分娩时吸痰及气管内抽吸产房治疗通气治疗表面活性物质治疗灌洗吸入一氧化氮治疗高频振荡通气体外膜肺,32,胎粪吸入的时间,宫腔内吸入MAS : 40-50% born by C/S 尸检结果(Brown and Gleicher Obs & Gyn 57:26-29)MAS 时MAS和血管的研究结果 (Thurren et al: Am J Obs Gyn 176:967-975)产时吸入产后吸入,33,34,羊膜腔灌注治疗,作用机制 * 稀释胎粪 * 减压缓冲脐带操作步骤 * 无菌导管进入宫腔 * 在重力作 用下以20 ml/min 速度注入 800 ml 无菌生理盐水 * 继续注入时速度为2 ml/min，最大剂 量 为 1500 ml,35,羊水灌注治疗的预后,Adapted from Fraser W.D. et al (2005) NEJM 353; 9: 909-917,36,Adapted from Vain N.E. et al (2004) Lancet 364; 9: 597-602,MAS气管插管抽吸,37,Yeh et al : Neonatal Resuscitation, in “ Neonatal Therapeutics ” ed. Yeh T.F., 2nd ed. pp. 179 Mosby - Year Book. St. Louise. U.S.A,气管插管抽吸,分娩至胸部时先抽吸口咽和鼻咽的分泌物,产房中治疗胎粪污染A. F.,稀薄的胎粪,粘稠的胎粪,APGAR评分较好 7-10,APGAR评分不佳 7,气管插管抽吸,无呼吸系统 DIST,有呼吸系统 DIST,气管插管抽吸,观 察,38,Recommendation,美国儿科学会(AAP 2000)美国心脏病学会， 新生儿复苏程序(AHA 2000)1) 无论胎粪性状粘稠或稀薄，皆采取气管内抽吸(2005 AAP 不推荐)2) 若婴儿精神萎靡，呼吸抑制，肌张力下降或心率 100 beats / min需进行产后气管内抽吸 (Wiswell etal, Ped. 2000, 105:1-7)3) 若胎粪粘稠污染羊水，进行羊水灌注治疗。,39,MAS并发PPHN (治疗),适当的通气支持高频振荡通气高频振荡通气+一氧化氮类固醇 (?)体外膜肺,40,41,42,43,44,PPHN治疗的新方法,钙通道阻滞剂 硝苯地平，地尔硫卓，维拉帕米V型磷酸二酯酶(PDES)抑制剂 西地那非前列环素( PGI2) 依前列醇 曲罗地尔 伊洛前列素内皮素受体拮抗剂(ETRA) 波生坦 西他生坦 和 安立生坦,45,心血管，肺，肾，中枢神经系统窒息的后果,心血管