恶性心律失常的识别与处理

山西省心血管病医院心内4病区 宋俊平,恶性心律失常的识别与处理,一、恶性心律失常总论,（一）恶性心律失常的概念,恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。,（二）心源性猝死的概念,由心脏疾病引起的突然心跳停止称为心源性猝死。 心源性猝死的直接原因主要是恶性心律失常,其中80%以上是有血流动力学障碍的恶性室性心律失常, 不足20%的患者死于缓慢性心律失常。,（三）恶性心律失常的临床类型,1、恶性室性早搏2、阵发性室性心动过速3、扭转型室性心动过速4、心室扑动5、完全性房室传导阻滞6、病态窦房结综合征,（四）恶性心律失常的病因和诱因,1、器质性心脏病 2、急性心肌梗死 3、严重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6、抗心律失常药物 7、心肺复苏后综合症 8、急性中毒 9、感染10、ARDS、MODS,二、常见恶性心律失常的 识别与处理,(-):室性早搏的心电图特点：1、QRS波群出现的时间 提早2、QRS波群前没有P波3、QRS波群后有完全性 补偿间歇4、QRS波群宽大畸形， 时间达0.12秒以上5、T波方向与QRS波群 的主波方向相反,恶性室性早搏,恶性室性早搏发生室颤程度分级对病理性室性早搏，临床一般按LOWN等提出的分级法分为五级：0 级：无室性早搏;一级：偶有单发室性早搏（1次/分或1次/分或30次/小时）;三级：多源性室性早搏;四级： A、2个连发室性早搏; B、3个或以上连发室性早搏;五级：伴有R ON T现象的室性早搏。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。,频发室性早搏、短阵室速,多源性室性早搏,成对出现（连发）的室早,室性早搏二联律,R-ON-T室性早搏二联律,恶性室性早搏的处理：,1、对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目的是预防心源性猝死的发生。2、治疗基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早搏或室性心动过速的机制比治疗室性早搏更为重要。 3、缓解症状：合理使用抗心律失常药物，必要时可行心内电生理学检查及射频消融术。,（二）、阵发性室性心动过速,发作时间少于30秒能自行终止时称为阵发性室性心动过速。病理性（恶性）阵发性室性心动过速心电图特点与特发性室性心动过速类似，两者不易鉴别，后者多发生在正常健康人，预后良好，故两者鉴别尤为重要。病理性（恶性）阵发性室性心动过速多发生于器质性心脏病尤其是急性心肌梗死，亦可见于严重电解质紊乱、药物中毒、和心脏手术过程中，极少数患者无器质性心脏病。有潜在危险性。室速发作时可伴严重血液动力学改变，引起低血压,休克、晕厥、抽搐和急性心功能不全甚至猝死，因此必须及时处理。,阵发性室性心动过速心电图特点：,1、连续三次以上成串出现的室性早搏2、QRS波群增宽超过0.12s3、心室率160220次/分，多在150200次/分,心律规则4、窦性P波与QRS波无关，呈房室分离5、电轴左偏 6、V1导联QRS波呈R、Rr、Rs型。 注意： A.应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相鉴别 B.预激综合征合并心房颤动时，由于心室率过快（200次/分），可引起室颤。,单型性室性心动过速,急性心肌缺血引起的室早阵发性室速,阵发性室性心动过速的处理,1、中止发作： 同时应积极治疗基础心脏病。 纠正电解质紊乱。 存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。 抗心律失常药物治疗：利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使 用，起效后以1-4mg/分静滴维持。也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。 植入ICD.2、预防发作： 治疗原发病 抗心律失常药物治疗：B受体阻滞剂等。 长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作。,（三）、扭转型室性心动过速,扭转型室性心动过速基本评价：扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴Q-T间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。另一种为尖端扭转型室速不伴Q-T间期延长。因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”，或“Q-T间期延长伴多形性室速”，后者则称为“多形性室速”。扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。,扭转型室性心动过速临床及心电图特点如下：,1、呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥;2、发作时心电图出现一系列增宽、多变的QRS波群，频率为每分钟160280次，R-R间期不齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转;3、发作期多有Q-T间期延长;4、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有R ON T现象;5、可自行终止，也可恶化为心室颤动。,扭转型室性心动过速,扭转型室性心动过速恶化为室颤,低血钾致Q-T间期延长,间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速,反复扭转呈纺锤形的室性心动过速,扭转型室性心动过速的处理,1、伴QT延长的扭转性室速应停止使用所有可引 起QT间期延长的药物2、纠正电解质紊乱主要是低血钾3、可缓慢静脉注射25%硫酸镁10-20ml4、异丙肾上腺素(缺血引起者除外）5、-受体阻滞剂6、临时起搏诱导治疗7、植入ICD.,（四）、心室扑动和室颤,心电图特点: P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅较大而规则的室扑波，或500次/分振幅大小不一且不规则的室颤波。,心室扑动与心室颤动,室扑的治疗,1、首选非同步直流电复律2、有复律作用的药物：胺碘酮等3、也可选用利多卡因等4、室颤时应按CPR程序进行,心脏的传导系统,（五）、完全性房室传导阻滞,房室传导阻滞分为3度：I度：传导时间延长，冲动都可下传。心电图上每个P波后均有QRS波群，而PR间期在成人超过0.20秒，老年人超过0.21秒，儿童超过0.18秒。 度： 度房室传导阻滞心电图表现：间断出现P波后无QRS波群，称心室脱 漏，QRS波群形态正常或增宽。 I型为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传，度型又称文氏 型，P-R间期逐次延长，最后心室搏动脱落，周而复始。 型为冲动传导突然阻滞。 度型即莫氏型，P-R间期固定，心室 搏动脱漏前后的P-R间期相同。度：冲动都不能下传。全部P波不能下传，P波与 QRS波群无固定关系，P-P和R-R间期基本规则，心室由交界处心律控制时，心室率为3550次/分，室性自主节律时为35次/分以下。,度房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,房室传导阻滞的治疗,1、判断房室传导阻滞能否恢复，如缺血、高血钾等2、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、 异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器 作为过渡性治疗。3、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物引 引起者用临时人工心脏起搏器4、永久性人工心脏起搏器安装术,（六）、病态窦房结综合征,根据窦房结功能不全的程度，心电图可表现为窦性静止、窦性 心动过缓、窦房传导阻滞、逸搏或逸搏心律，或伴发房性早 搏、房性心动过速、房颤和快慢综合征。严重者是窦性停搏、窦房阻滞和快慢综合征。临床症状主要有头昏、黑矇和或晕厥。采用常规心电图或动态心电图一般可以确诊， 必要时可