可弯曲支气管镜麻醉与镇静

,海南省人民医院呼吸内科 董文,可弯曲支气管镜局麻与镇静,无应激free stress,支气镜的检查镜下微创手术镜下介入治疗,追求四无,无痛free pain,无风险free risk,无后遗症free residuals,目标,可弯曲支气管镜局麻与镇静,可弯曲支气管镜局麻与镇静,局部麻醉术前准备,局部麻醉术中局麻,局部麻醉,2008诊断性可弯曲支气管镜应用指南,行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。B,行咽喉部麻醉时，2一4的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。C,经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在82 mg/kg。 B,一般应在2 h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。C,检查过程对患者的影响,心动过速、BP,恐惧、躁动,局麻 +镇静、镇痛,可弯曲支气管镜局麻与镇静,无痛支气管镜技术概念起源,气管、支气管及肺泡并无痛觉神经,清醒镇静,无痛支气管镜技术不太恰当,无痛觉神经，为何用镇痛药物？,适宜的镇痛药物可增加镇静药物的疗效，从而减少镇静药物的剂量,镇静前的准备：合并疾病，肾功能等,充分评估患者的镇静需求,熟悉镇静药物的应用方法或方案,对镇静目标和镇静效果进行评估,规范化镇静,镇静药物,选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进氨基丁酸作用，加强大脑皮质的抑制过程。,镇静药物机制,.作用在脑干的蓝斑处大量的a2 AR受体，产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果。,理想镇静药物,半衰期短，无蓄积镇静作用强,起效快剂量效应可预测,作用时间短停药后能迅速恢复,代谢方式不依赖肝肾功能无药物蓄积作用,对呼吸、循环影响小,一定的镇痛作用,镇静药物,镇静药物,咪唑安定(midazolam),常用苯二氮卓类药,氯羟安定(lorazepam),安定(diazepam),负荷剂量可引起血压下降,反常的精神作用,药物蓄积或诱导耐药产生,存在较大的个体差异,苯二氮卓类,产生剂量相关的催眠 抗焦虑和顺行性遗忘作用,无镇痛作 用,并不是清醒镇静的理想药物,并不是清醒镇静的理想药物,可用于清醒镇静;起始以（0.030.05）mg/kg，于操作开始前（510）min给药，注射后2min起效，逐渐达到中度镇静的程度，在操作（3040）min内一般无需再次追加。咪达唑仑静脉给药应缓慢，约为1mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg,（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）,可用于清醒镇静，15 MIN内静脉注射丙泊酚11.5mg/kg，维持剂量为1.54.5mg/(kgh)，随后逐渐调整剂量至0.25g/(kgh）,（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）,药 品名 称,右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用,通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2肾上腺素能受体，降低交感神经活性,国际麻醉学与复苏杂志, 2007,(06):540-543.,作用在脑干的蓝斑处大量的a2 AR受体产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果作用在脊髓水平a2 AR受体，产生镇痛的作用,通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2 AR ，降低交感神经活性,25,右美托咪定,2004,1999,FDA批准用于ICU最初插管和机械通气镇静,日本药监局批准上市,FDA批准用于非插管患者术前、术中或其他检查时的镇静,2009,CFDA批准用于全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静,右美托咪定,2010年，日本药监局批准其临床应用可以超过24h，但突然停药可产生紧张，激动，头痛，BP升高的症状，可渐下降20%的药量至停药,右美托咪定,临床常见不良反应,减少或停止本品输注,加快补液,抬高下肢,使用升压药,阿托品治疗,右美托咪定,临床常见不良反应,降低负荷输注速度,通常不需要治疗,发生在给负荷剂量期间,右美托咪定相对来说是最安全的镇静药,静脉泵注0.2-1.0g/kg(10-15 min)后，以0.2-0.8g/kg/h维持,（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）,右美托咪啶在纤维支气管镜检查的麻醉中能减少呼吸及循环抑制的发生，不良反应发生率低，是一种安全、有效的麻醉方法,右美托咪定(给予负荷剂量0 .5ug/kg后以0 .5ug/kg/h维持输注) 联合异丙酚瑞芬太尼可安全有效地用于老年患者纤维支气管镜检查。,可弯曲支气管镜局麻与镇静,镇静评估与监护,1级 病人焦虑、烦躁不安,2级 病人合作、清醒入睡,3级 病人仅对指令有反应,4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷,5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝,6级 深睡或麻醉状态,(British Journal of Intensive Care. 1992,516),镇静评估与监护,低血压认知功能受损免疫抑制,心动过缓循环抑制呼吸抑制,静脉充血医疗费用上升,镇静评估与监护,镇静治