急性胸痛的诊治课件

急性胸痛的诊治,大竹县人民医院急诊科林德建,病例一,患者男性，55岁主诉：胸痛伴恶心、呕吐2小时。现病史：患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物2次。查体：T36.8，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。可能的诊断是什么？你如何来证实自己的判断？,病例二,患者男姓，48岁。主诉：突发左侧胸痛伴心悸、气促小时。现病史：4小时前，患者在搬运煤气罐时突然出现左侧胸痛，伴心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。查体：T36.8，P96次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。急性病容，口唇无发绀，气管居中。左侧胸廓稍饱满，叩诊呈过清音，语颤稍减弱，左上肺呼吸音减低，右肺无异常。心率 96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。可能的诊断是什么？你如何来证实自己的判断？,一、胸痛概述,胸痛是一种主观感觉表现为胸部刺痛、锐通、钝痛、闷痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,二、胸痛的机理,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及物理化学因子可刺激肋间神经感觉纤维、交感神经纤维、迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维等，产生痛觉冲动，刺激大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,三、胸痛的原因及分类,1.胸壁病变2.胸腔脏器疾病3.腹腔脏器疾病4.肩关节及 周围组织疾病5.其他,三、胸痛的原因及分类,四、胸痛的临床表现,1.发病年龄 2.胸痛的部位3.胸痛的性质4.胸痛的持续时间5.胸痛的影响因素6.伴随症状,五、胸痛的危险性评估,1.面对主诉胸痛的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史。判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。,五、胸痛的危险性评估,2. 对于生命体征异常的患者，包括：意识障碍、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO290%），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。,对生命体征稳定的患者，详细询问病史。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。,五、胸痛的危险性评估,五、胸痛的危险性评估,需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛！,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征是急性胸痛最常见且最严重的原因之一，须快速识别并予治疗，以保护心功能和预防心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生。,急性冠脉综合征,包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其发生机制是由于易损动脉粥样硬化斑块的破裂引起血栓形成，使冠脉血流突然完全中断或严重减少而引起胸痛的表现。,急性冠脉综合征,典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷等，可放射至多个部位，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱因包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死胸痛持续时间常30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难。老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别。,心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。,急性冠脉综合征,心电图STEMI：相邻导联的ST段弓背向上型抬高（1mv）或新出现左束支传导阻滞；NSTEMI：广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高。要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者心电图完全正常。,急性冠脉综合征,新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。,急性冠脉综合征,变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。,急性冠脉综合征,心肌损伤标志物是鉴别和诊断ACS的重要手段。肌钙蛋白的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；CK-MB对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死。,急性冠脉综合征,冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。冠脉狭窄50%时，可诊断冠脉粥样硬化；冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄50%时，可诊断冠心病； 冠脉狭窄75%时，需要给予介入治疗或冠脉旁路移植术（CABG）。,急性冠脉综合征,我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。,主动脉夹层,主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。,主动脉夹层,好发人群：主要见于老年人，70%有高血压病史，双上肢脉压20 mmHg，5%的患者有过主动脉瓣修补或置换病史；而年轻的马方综合征患者主动脉夹层的发生率为5%。约半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。,主动脉夹层,主要症状：95%的主动脉夹层患者发生胸痛，其中84.8%为迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，亦可位于背部、上腹。胸痛的性质剧烈，撕裂样疼痛者约为50%。约13%的患者伴有晕厥。,主动脉夹层,主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。对拟诊主动脉夹层的患者，要立即进行CT及血管彩色多普勒检查。,主动脉夹层,处理：初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取决于夹层位于主动脉近段还是远段。对于近段夹层，需要外科手术替换受累的主动脉，而对于远段夹层，可先用控制血压的药物治疗。,肺栓塞,肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源。超过90%的血栓栓子来自下肢深静脉血栓（DVT）。,多数肺栓塞患者有急性胸痛和呼吸困难。胸痛的性质呈锐痛和胸膜性。可表现为咳嗽、咯血、晕厥、心动过速、出汗、低血压、低氧血症、低热、焦虑、右室后负荷增加等表现。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关。晕厥或意识丧失可以是首发或唯一症状。下肢的肿胀和疼痛。,肺栓塞,血气分析Pa0280mmHg伴PaC02下降。血浆D-二聚体500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、BNP对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。,肺栓塞,心电图：窦性心动过速最常见；部分可有V1-V4导联及、aVF导联T波改变及ST段异常；20%患者可有典型的SITQ征（导联S波加深，导联出现Q波及T波倒置。,肺栓塞,胸片缺乏特异性诊断价值。超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查。肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。,肺栓塞,肺栓塞,若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查。,肺栓塞,处理：溶栓：大块肺栓塞的患者，收缩压90 mmHg或下降40 mmHg持续超过15分钟，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，并结合心血管支持治疗（例如正性肌力药物和补液）。抗凝： 次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗凝治疗至少6个月，若有抗凝治疗禁忌证者，可以在静脉内放置滤网。手术：,急性心包炎和心脏压塞,病因：病毒性感染最多见，其他原因包括尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤）。,急性心包炎和心脏压塞,症状与体征：最常见的症状有胸痛、发热、肌痛。典型者胸痛位于胸骨后，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，呼吸、咳嗽或仰卧位时加重。当存在大量心包积液或心脏压塞时出现呼吸困难；还可发生低血压和心源性休克。阳性体征：呼吸急促、心动过速、低血压；Beck三联征：颈静脉怒张、低血压及心音低顿。奇脉（吸气时脉搏减弱）及Kussmaul征（吸气时颈静脉压反常升高）。,急性心包炎和心脏压塞,90%的急性心包炎患者可发生心电图异常，呈广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低。此外，还可出现QRS波群低电压及电交替。超声心动图检查可以明确心脏压塞的诊断。,气胸,可分为自发性气胸和创伤性气胸两类。自发性气胸的常见病因为慢性阻塞性肺疾病合并肺气肿，但也可能无明确原因。原发性自发性气胸多发生在年轻、消瘦的个体，表现为突然出现胸膜性胸痛。,气胸,当患者症状快速进展为气喘、呼吸困难、紫绀及气管移位时，须考虑张力性气胸，并要迅速穿刺减压以挽救生命。通常在锁骨中线第二肋间隙行紧急穿刺减压（大口径套管）和引流。对于原发性自发性气胸需要1次或2次抽吸气体，并在24小时内复查胸部X线；对于继发性张力性气胸，应该抽吸1次，然后进行引流。,其他非致命性胸痛,急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包括心原性胸痛和非心原性胸痛。心理精神原性胸痛的发生比率