甲状腺危象治疗PPT课件

甲状腺危象,第三军医大学西南医院内分泌科,一.甲状腺机能亢进危象二.粘液性水肿（甲减）危象,甲 亢 危 象,甲状腺机能亢进的概述,甲状腺功能亢进症（甲亢）： 是由于甲状腺激素产生过多引起的，以氧化过程加速，代谢率增高，神经兴奋性增强为特点的一种临床症群也称甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）“甲亢”只是一个功能诊断，为了正确地治疗必需了解其病因,甲 状 腺,世界甲状腺联盟咨询委员会声明,甲状腺疾病严重影响公共健康的慢性非传染性疾病（NCDs:心血管疾病，癌症，慢性呼吸性疾病，糖尿病）美国有2700-6000万潜在或明显的甲状腺病人。如甲亢，甲减，免疫性甲状腺炎，碘缺乏病，甲状腺癌等，可引起高血压、高血脂、胰岛素抵抗、动脉硬化、心功能异常、骨质疏松、妊娠并发症等。,当前甲亢治疗的难点,抗甲状腺药物仍是GD甲状腺功能亢进的首选治疗方法，问题是: 服药时间长，有5-10年的； 复发率高(30%60%) ，永久缓解率较低； Graves眼病治疗困难； 妊娠甲亢诊治要慎重、严密观察。,病因和发病机制,TRAB（TSH受体抗体）,TSAB（ TSH受体刺激性抗体）,TSBAB（ TSH受体刺激阻断性抗体）,结合TSH受体,阻断TSH与受体结合,（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）,激活腺苷酸环化酶,甲状腺滤泡,结合TSH受体,抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生,临 床 表 现,甲状腺激素分泌过多症候群 -能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低-神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤-心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大-内分泌系统：交感兴奋-消化系统：多食消瘦、排便次数增多-肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育-造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,临 床 表 现,*甲状腺体征 Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音，突眼 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节自主高功能腺瘤伴甲亢-单结节,甲 亢 眼 症,单纯性突眼(非浸润性突眼)1.轻度突眼：突眼度不超过18毫米;2.Stellwag征：瞬目减少,炯炯发亮;3.上睑挛缩， 眼裂增宽; 4.von Graefe征：(上睑挛缩症)5.Joffroy征：(症皱额减退症)6.Mobius征：(辐辏无能症)Graves眶病(浸润性眼征 )1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降2.眼球显著突出,突眼度多超过18毫米 二侧多不对,少数患者仅有单侧突眼 3.眼睑肿胀，结膜充血水肿4.眼球活动受限，严重者眼球固定5.眼睑闭合不全,见于50的病例，与病程、甲亢严重程度无关,浸润性皮肤病变,多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,治疗方法,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM）、赛治 卡比马唑（甲亢平 CMZ）作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3,甲状腺激素的分泌调节,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,甲状腺激素合成、贮存、释放,胃肠I-,血液I-,I-,活化,I+,TG,Tyr,碘化,MIT,DIT,耦联,MIT,2DIT,T3,T4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,水解酶,T3,T4,摄取,DIT,过氧化酶,过氧化酶,甲状腺激素的代谢,血浆碘 碘氧化 酪氨酸碘化/缩合 ATP酶他巴唑过氧化物酶 碘化酶 腺泡储存 水解酶 水解释放TBG丙基硫氧嘧啶脱碘酶产生效应 脱碘 运输,抗甲状腺药物（ATD）治疗,药物治疗分分三期：症状控制期（1-2月，甲状腺激素血中半衰期约10天）减量期（2-3个月），甲亢治疗“非平衡期”药物治疗2-6个月TSH才逐升高到正常，减量不宜太快维持量期（1.5-2年）儿童、青少年应延长服药,甲亢治疗其它药物,受体阻断剂从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状抑制外周T4向T3转换独立机制阻断甲状腺激素对心肌的直接作用对严重心动过速导致的心功能不全有效,I131治疗,国际上最推崇的治疗 优点 缺点 疗效确切 甲低（终身） 快捷、方便 可操作性强,较重的疾病 较轻的疾病难治的疾病 易治的疾病 可能治疗的疾病 “终身”服药的疾病,手术治疗的适应症和禁忌症,适应症中、重度甲亢长期药物治疗无效者停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿疑似与甲状腺癌并存者儿童甲亢用ATD药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗）,禁忌症严重突眼患者妊娠第3个月之前和第6个月之后全身状态差不能耐受手术者,甲状腺机能亢进危象,凶险，死亡率2030%,临床表现,病 因,诱 因,发病机理,临床表现,发热：体温多在39420C之间；心动过速：心率多在140-160次/分以上，部分表现为房颤，脉压增大，部分发生心衰及休克；中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力异常，烦躁，幻觉，谵妄，昏迷；消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，可出现严重失水，部分可有黄疸；,淡漠型以上症状与体征不明显，可以缓慢起病，虚弱表现，反应迟钝，表情淡漠，嗜睡，恶液质，肌肉萎缩，体温轻度升高，皮肤干燥冰冷，心率增加不明显，最后昏迷,甲状腺危象的诊断依据,危象前期 危象期体温 39 39 心率 120150次分 160次分出汗 多汗 大汗淋漓神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状 食欲减少恶心 呕吐大便 次数增多 腹泻体重 降至40 45以下 降至40 45以下,高热，体温超过39,循环衰竭、心衰，肺水肿、休克,心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑与发热不相对应,神志障碍，躁动，昏迷,恶心呕吐，腹泻偶有黄疸,大汗淋漓,诊断,临床特点,病危重指征,鉴别诊断,实验室检查,治 疗,甲亢危象治疗原则,临床表现： 各种甲亢表现进一步加重 高热(39以上) 严重心动过速(HR 140次/分) 神志改变，严重患者出现昏迷 部分患者可出现心力衰竭 多脏器受损 甲状腺激素的增加不十分突出,治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 支持全身,抑制甲状腺素合成,首选丙基硫氧嘧啶（PTU），首剂600mg，后200mg，tidpo，或他巴唑60120mg/日，34次分服此疗法也可使T3浓度在24小时以后下降50%，症状控制以后改为维持剂量甲状腺手术后发生的危象不需使用,阻止甲状腺素释放,服PTU后12h再加用复方碘溶液用复方碘溶液，首剂3060滴，以后每68小时510滴，或用碘化钠0.51.0克加入液体中静滴1224小时。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。 碘治疗在24小时后减量，3-7天可停用，最长不过2周,降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应,普奈洛尔-心得安3050mg，每68小时一次口服和鼻饲，或1mg静注，然后根据情况重复，或5mg溶于液体中缓慢静滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。利血平 12mg肌注，每68小时小时一次 或去甲肾上腺素释放阻止剂：胍乙啶2550mg口服，每68小时一次，用药23天后，作用达高峰 上述药物可能引起意识障碍,肾上腺糖皮质激素等抗应激,抗应激：用皮质激素氢考100mg/6-8h静滴除去病因：广谱抗菌素，血浆置换、血透、腹透支持治疗：补液、降温（扑热息痛可用，乙酰水杨酸类易升高FT3/FT4，应避免使用），吸氧、必要时异丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，电解质、酸碱平衡维持,（二）中医治疗,1、肝阳暴张，心火亢盛型主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。治法：泻火解毒、清心平肝。例方：清瘟败毒饮,应急措施：清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。紫雪丹2支，口服或鼻饲。安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。,2、阴竭阳脱，心力衰竭型主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。治法：益气养阴、回阳固脱。例方：生脉散合四逆汤。,应急措施：参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。,临床治疗思维,1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。,3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。4、多数心脏方面症状、体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。,预后与转归,甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系。在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67l00。硫脲类药物问世后降至40。抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有728。经过综合治疗，病情一般在3672小时内开始好转。危象病程自214天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。,病例讨论,患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食年，发热、咽痛周”于XX年10月20日入院。患者年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗。2年内体重下降10余公斤。 XX年9月,当地医院检查 4.95ng/ml（正常值0.92.2）、 288.68ng/ml（正常值57120）、TSH 0.07IU/ml（正常值0.511）。诊断为“甲亢”，予他巴唑5mg 3次/d及普萘洛尔10mg每日次治疗。用药后，患者症状有所缓解。周前,患者受凉感冒,发热, 38.4,头晕、恶心,呕吐数次, 纳差。并停用他巴唑及普萘洛尔，即日体温高达41，伴畏寒、寒战。遂来院急诊就诊。,体格检查,入院查体 :40.7,156次/分,30次/分,BP 10065mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼（），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体3肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156次分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引出。,粘液性水肿性昏迷（甲减危象）,粘液性水肿,甲状腺激素缺乏以致机体代谢及 各系统功能低下 而引起的临床综合症,概 述,甲减危象，是甲状腺功能减退引起明显粘液性水肿，又未能得到合理治疗昏迷者，故又称粘液性水肿昏迷（myxedema coma）。几乎全部发生在严寒冬季，如未能及时治疗，预后极差，死亡率达50%。,病 因,一、原发性：甲状腺自身病变所致，占96%A、放射性碘、甲状腺大部切除、抗甲状腺药物 B、慢性淋巴性甲状腺炎、慢性纤维侵袭性甲状腺炎、先天性甲状腺激素合成障碍、先天性甲状腺缺如、舌甲状腺、甲状腺转移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲状腺肿药物,二、继发性：垂体病变所致，较原发性者少见,垂体肿瘤席汉氏病垂体卒中垂体手术垂体放疗非肿瘤性选择性TSH缺乏,三、第三性：下丘脑病变，罕见,促甲状腺素释放激素减少蝶鞍上肿瘤先天性TRH缺乏,四.末梢抵抗,受体缺乏T3或T4与受体结合障碍受体后缺陷,病因与诱因,病因不明。寒冷、感染、创伤、手术、麻醉、镇静安眠药等常为发病诱因。,基本诱因,肺感染严重创伤心力衰竭手术麻醉药、安眠药、镇静剂、寒冷,见于甲减病情严重者，诱因为严重躯体疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药等。临床表现为嗜睡，低温(35)，呼吸徐缓，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，心、肾功能不全而危及生命。,发病机制,发病机制复杂，尚未完全阐明。体温调节功能丧失：致体温过低且不能自行恢复正常，尸解后发现丘脑有粘液性水肿和沉淀物。二氧化碳潴留：因甲减，机体代谢低下，呼吸频率慢而弱，以致二氧化碳分压增高，氧分压下降，二氧化碳升高中毒（“麻醉”）是产生昏迷机制之一。,大脑酶系统功能障碍：由于甲状腺素缺乏，大脑许多酶系统活性下降，致大脑功能障碍，故病初期反应迟钝，重时昏迷。糖代谢障碍：甲减昏迷与患者对贮存糖原的能力，以及组织细胞对葡萄糖的利用障碍有关。低血钠及水中毒：甲减患者有利尿障碍，钠的慢性丧失可引起稀释性低钠血症，可能伴有抗利尿激素分泌增多。因此，低钠血症及水中毒也是引起甲减昏迷的原因之一。,粘液性水肿的一般临床表现,表情淡漠、反应迟钝、思睡、畏寒、动作迟缓皮肤粘膜：苍白或蜡黄、粗糙、毛发稀疏、皮肤非可凹性浮肿、干燥多屑头面：眼睑浮肿、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌阔胸部：心界扩大、心音低远、心动过缓、胸腔积液,粘液水肿的一般临床表现,腹部：腹胀、肠鸣弱、肝大四肢：肌肉疼痛、无力、痉挛、肌肉肥大、关节肿胀神经：智力、注意力、记忆力减退、感觉异常、麻木生殖：阳痿或月经失调,粘液性水肿特殊表现,阻塞性睡眠呼吸暂停（CO2储，水肿，肺部感染）贫血心包积液腹水,诊 断,临床表现多数病人有甲减病史：临床有粘液性水肿的特征性表现。低体温：80%以上的本病患者有明显体温降低，当降至34以下时，以测量肛温为最准确，患者十分畏冷。神经精神障碍症状：多数患者昏迷逐渐形成，开始呈嗜睡状态，异常安静，不说话，严重时呈木僵状态，数日内即可深昏迷，呼吸微弱，无自主运动，肌张力松弛，腱反射消失，Babinski征阳性，约1/4的病例昏迷前可有癫痫样大发作。,实验室检查血清T3、T4降低及/或TSH明显增高为最敏感和特异指标。血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正常或稍高。血气分析：PaCO2增高，PaO2降低。 TC 、TG 、LDLc ，糖耐量曲线低平特殊检查心电图：可有窦性心动过缓、肢导低电压、T波低平或倒置等改变。,诊断注意点,一、 TSH原发性 TSH 继发性或第三性二、TRH兴奋试验阳性下丘脑 TRH兴奋试验阴性垂体三、自身免疫性疾病的重叠特发性原发性甲减桥本氏病甲减 二者均可与甲旁减、糖尿病、阿狄森氏病、类风湿病、慢性肝炎等相伴发生,粘液性水肿的严重合并症,粘液水肿性心肌病粘液水肿昏迷,昏迷发生基于甲减+诱因,甲状腺功能低下 加重了低代谢低体温（低代谢、产热不足）低血压（与儿茶酚胺互增作用）低通气（中枢兴奋性，呼吸肌功能气道不畅）低血钠（总体水增加、ADH ，饮水抑制作用 肾血流量减少，肾小球滤过率下降）低心排（ T3、T4致磷酸肌酸）,低通气低氧血症、CO2 潴留低钠血症脑水肿低血糖中枢功能抑制贫血携氧能力降低,粘液性水肿昏迷表现为,严重意识障碍从淡漠昏睡直至昏迷低血压甚至休克，但脉率不快低体温80%以上有此特点，36甚至可达30 浅慢呼吸心动过缓,粘液性水肿的固有体征,蜡黄肤色，非可凹性浮肿皮肤干燥多屑发稀、唇厚、鼻阔心脏扩大腹部膨隆（麻痹性肠梗阻、巨结肠）,诊断注意点,病史不清未获诊断、治疗史不清仔细问诊体检粗略，忽视甲减证据确定性证据： T3、T4 、TSH，难以迅速获得 。以临床表现和体检为重点基本证据,鉴 别 诊 断,1、肺脑综合征2、心力衰竭3、低血糖4、低血钠5、SES（sick euthyroid syndrome正常甲功的病态综合征),肺脑综合症/粘液水肿昏迷,共同点：1、PaCO2，PaO2 2、浮肿鉴别点：1、COPD往史 2、甲减或甲亢放疗或手术治疗史 3、 T3、T4 、TSH,心力衰竭/粘液水肿昏迷,鉴别点：心脏病史（非甲减心脏病）与体征心率血气共同点：心力衰竭、紫绀、气促、浮肿,低钠血症/粘液水肿昏迷,共同点：1、均有浮肿2、昏迷3、低血钠鉴别点：1、长期严重充血性心衰，严格限钠，输入较多无钠液（或垂体功能肾上腺皮质功能往史）2、后者甲减史或甲亢放疗、手术治疗史3、心率,低血糖/粘液性水肿昏迷,共同点1、低血糖2、昏迷鉴别点1、病史与治疗史2、心率3、浮肿,甲状腺正常的病态综合症/粘液水肿昏迷,共同点1、病情重2、昏迷3、T3T4(TF4、FT4)鉴别点：SES患者T3T4但TSH 原发病重,脑卒中昏迷/粘液性水肿昏迷,1、高血压史/低血压2、发病急缓3、脑CT,药物过量/粘液水肿昏迷,1、起病过程 1、昏迷2、用药史 2、心率3、药物监测 3、体温,治 疗,在ICU内治疗1、心脏监测、Swan-Ganz管、胃管、导尿管2、呼吸支持、及时建立人工气道3、保温：以毛毯覆盖、忌加热装置,药物治疗,1、特异治疗甲状腺激素2、低血糖高张葡萄糖3、低血钠高渗盐水4、低血压缩血管药5、抗感染经验用药,1.甲状腺制剂 由于甲状腺片及T4作用太慢，故必须选用快速作用的T3；开始阶段，最好使用静脉注射制剂，首次40120g，直至病人清醒改为口服。如无此剂型，可将三碘甲状腺原氨酸片剂研细加水鼻饲，每46小时一次，每次2030g。无快作用制剂时可采用T4，首次100200g静脉注射。,2.糖皮质激素甲减昏迷时皮质醇每天200300mg静脉滴注，待病情好转后迅速减量至停用。3