ICU患者的镇静与镇痛

山东省千佛山医院解建,ICU患者的镇静与镇痛,1、ICU的镇静,讨论内容,2、ICU的镇痛,中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166,应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；,减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低患者代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间；,改善睡眠，诱导遗忘，减少患者对ICU不良经历的记忆和痛苦感受。,ICU镇静的概念,ICU环境对患者的影响,活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱；,护理操作、监测设备、持续声光的干扰；,人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大；,医生解释问题不当及急危重患者之间的相互影响。,焦虑,正常,100,80,60,40,20,0,ICU清醒患者的精神状况,谵妄,没有谵妄,82%,18%,100,80,60,40,20,0,ICU机械通气患者谵妄发生率,应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧,中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166,ICU不良事件的危害： 加重病情,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,APACHE II评分,P0.05,ICU不良事件的危害： 影响患者预后,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU机械通气患者接受镇静的比例逐年增高,Wunsh H,et al.Crit care Med,2009;37(12):3031.9,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理。,1、休息睡眠不足,不实施有效镇静的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹；,持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS；,2、应激反应加重,免疫功能降低。,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；,不实施有效镇静的后果,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；,13.99,32.6%,5.6%,80,60,40,20,0,3、导致意外事件的发生,不实施有效镇静的后果,焦虑和躁动引发意外拔管,22.2%,气管插管拔除 胃管拔除 动脉导管拔除 静脉导管拔除,2、解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应。,1、提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动。,3、降低基础代谢，减少蛋白质的分解。,有效镇静的优点,6、有利于治疗和监测的顺利进行。,4、减少乃至防止人机对抗，使肺泡充分开放，改善通换气功能。,5、减轻炎症反应，保护重要脏器功能。,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,镇静是ICU治疗最基本的环节,镇静应作为ICU患者的常规治疗,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗 ICU患者镇痛镇静治疗指南,镇静过度,镇静不足,镇静适度,54%,30.6%,15.4%,在ICU有69%的患者镇静不当,100,80,60,40,20,0,ICU患者镇静现状,如何做到镇静适度？,方法1：实施镇静程度的评估,方法2：保持每日唤醒,中美指南是如何描述镇静程度的评估？,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数,美国指南,SAS (Sedation-Agitation Scale)(镇静和躁动评分),Bruseels(Brussels sedation scale),Ramsay (Ramsay Score),脑电图双频谱指数(BIS),麻醉深度指数(CSI),听觉诱发电位指数 (AAI),ICU患者镇静程度评估,客观评价,主观评价镇静评价量表,Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147,Ramasay镇静分级,脑电图双频谱指数（BIS),以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息。可以定量反映镇静药对皮层的抑制情况(镇静深度)。,6585分：患者处睡眠状态 4065分：处于全麻状态 40分：大脑皮层处于抑制状态,BIS的临床意义,减少镇静药物用量和不良心理感受,如何做到镇静适度？,方法1：实施镇静程度的评估,方法2：保持每日唤醒,中美指南对每日唤醒的推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗，以使患者清醒后再调整药物剂量，来达到减少镇静作用延长的目的（A级）。2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）。,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒的意义,1、降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,2、减少镇静药的用量,每日唤醒的意义,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,P=0.04,3、减少MV相关并发症,每日唤醒的意义,如何每日唤醒？,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,需要继续镇静，重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年Kress提出,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,每日唤醒观察的具体指标,基本观察指标 患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况；镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系。,Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410,1、严重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸机参数比较高而氧合指数100mmHg,2、肺顺应性差，气道阻力较高,5、大面积心梗，心功能较差,4、连枷胸，反常呼吸明显,每日唤醒的禁忌症,3、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量,6、处于严重的应激状态，且患者躁动不安,7、哮喘持续状态,起效快、剂量-效应可以预测；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可以预测；停药后能迅速恢复；价格低廉。,理想药物应该具备的特点,ICU镇静药物的选择,ICU 镇静药物选择的首要条件是什么？,2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果,常规镇静剂,非常规镇静剂,ICU常用的镇静剂,安定,咪唑安定,丙泊酚（得普利麻）,氯胺酮,硫喷妥钠,氯丙嗪,右美托嘧啶,作用机制不清，亲脂性高，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静注2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。丙泊酚与血浆蛋白的结合率为96%98%。,丙泊酚,具体用法首先静脉注射负荷量：0.51mg/(kg.次)，然后给予维持量：0.55.0mg/(kg.h)持续泵入；对于无人工气道者，负荷量和维持量都应该减量。,丙泊酚,因半衰期短，因此要达到持续镇静的目的必须连续给药；,是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性；,咪唑安定,一般静脉注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。,1、有人工气道的患者,0.050.15mg/kg（一般总量应10mg/次）,咪唑安定,负荷量或间断给药,维持量,0.060.2mg/(kg.h),用法,0.030.1mg/(kg.次) ，老年体弱患者0.0250.05mg/(kg.次)，短时间内(30min)不重复应用。,咪唑安定,负荷量或间断给药,维持量,0.030.05mg/(kg.h) ，也可不给负荷量而直接给予维持量。,2、无人工气道者,镇静药物的选择 指南推荐,德国指南,中国指南,美国指南,2002,2006,2010,中华医学会重症分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,对镇静期超过7d的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑,对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚,应用于急性躁动患者的快速镇静或需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂,临床镇静操作流程,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，并根据患者的情况和用药习惯选择镇静药物。如有镇痛需求，同时选择镇痛药物。,1、确定镇静目标及药物,临床镇静操作流程,2、负荷量和维持量,负荷量：丙泊酚3050mg或咪唑安定 510mg，缓慢静推，使患者达到一定的镇静深度。,维持量：丙泊酚0.55.0mg/(kg.h) 咪唑安定310mg,如需镇痛，同时应用芬太尼0.30.5mg/d或吗啡0.51mg/h静脉泵入，但应根据Ramsay评分酌减镇静药。,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分范围内,每小时减少咪唑安定1mg,每小时增加咪唑安定1mg,维持原剂量继续输注,3、镇静监测与镇静深度调节,临床镇静操作流程,可避免血药浓度的峰值和谷值，减少由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动,输入速度稳定,缺点,可能导致药物蓄积,优点,1、持续给药,采取合适的给药方式,采取合适的给药方式,联合用药中应尽量减少肌松药用量；,2、提倡联合用药,对单药用量已经比较大或镇静效果不好者，可以考虑联合用药；,联合用药中应该考虑到是否应用镇痛药。,联合用药的主要方式,镇静药+镇静药镇静药+肌松药镇静药+镇痛药镇静药+镇静药+肌松药镇静药+镇静药+镇痛药镇静药+镇静药+镇痛药+肌松药,采取合适的给药方式,效应 咪唑安定 丙泊酚 咪+丙遗忘 + + +催眠 + + +抗焦虑 + + +镇痛 + - +恶心 - + +,咪唑安定与丙泊酚联合,3、特殊患者慎重给药,对下列患者镇静药应当减量或慎用,已经处于麻醉、镇静或昏迷状态；,休克或低血压；,正在接受亚低温治疗；,正在使用较大剂量血管收缩剂；,采取合适的给药方式,年老体弱或没有建立人工气道者。,4、交替使用镇静药,采取合适的给药方式,原则上，镇静药如果持续应用48h以上就应该考虑换用其他种类的药物。,优点：,明显减少镇静药的用量,防止耐药的产生,改善镇静效果,1、ICU的镇静,讨论内容,2、ICU的镇痛,对于外伤、手术后及心肌梗死等有可能发生疼痛的患者应当注意镇痛药的应用，因为镇静药并没有镇痛作用，因此对上述患者仅仅应用镇静药是不全面的。可以考虑联合应用镇静药。,ICU的镇痛,ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。,ICU的镇痛,常用镇痛药比较,吗啡 芬太尼 哌替啶,负荷量 515mg 50150g 25100mg维持量 16mg/h 30100g/h 1525mg/h起效时间 1020min 12min 10min维持时间 4h 1h 24h镇痛作用 1 7580 0.8副作用 + + +,镇静+镇痛的优点,有协同的镇静作用；,镇静、镇痛作用明显加强；,停药后苏醒更快；,合用后药物剂量比单用要减少75%以上。,芬太尼与镇静药合用,先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度，然后酌情给以镇静药。,芬太尼,首剂50ug静注，持续静滴0.62.0ug/(kg.h),阿芬太尼,首剂 250750ug静注，持续静滴3060ug/(kg.h),酌情静脉滴入，一般小于常规用量,镇静药,镇痛程度的评估,1、语言评分法（VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同的分值来评价疼痛程度或镇痛效果。,镇痛程度的评估,2、视觉模拟法（VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己的疼痛程度的地方标记，以此量化其疼痛程度。,不痛 疼痛难忍,0 100,镇痛程度的评估,3、数字评分法（NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难