岗前培训-医保知识讲座PPT课件

医保知识讲座 medical insurance,蒋 巧 敏二O一七年八月,2,Social Insurance,社会保险与有关保障的比较,社会保险与社会保障,社会保障,养老,社会救济,社会保险,社会福利,工伤,生育,失业,医疗,3,Social Insurance,什么是社会保险？,社会保险是国家立法通过强制实施来建立的一种社会保障制度。目的是使劳动者在因养老、患病、伤残、生育、死亡、失业等原因，丧失劳动能力或中断就业，本人及家属失去工资收入时，能从社会（国家）获得的一种物质帮助。,Social Insurance,社会保险的险种类型,养老保险 医疗保险 工伤保险 生育保险 失业保险,Social Insurance,社会保险的特征,强制性 保障性 福利性 普遍性,主要内容一、医疗保险常识二、医疗保险就医管理三、收费与结算管理四、医保扣款五、违规处罚,一、医疗保险常识,统筹基金和个人账户支付范围 1. 统筹基金支付范围。主要用于参保人员住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以上、最高支付限额以下的按比例应由统筹基金支付的费用。 医疗费用应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定,2. 个人帐户支付范围。 门诊、急诊的基本医疗费用； 持处方到定点零售药店购药的费用； 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以下，及超过起付标准以上，应由个人负担的费用。,起付标准：指年度必须自费支付的部分。超过起付线的部分按比例报销。 门诊：年内门诊就医累积报销金额880元/年； 住院：三级医院880元/次。一年内多次住院，每增加1次，在上一次住院起付基础上降80元，年内的最低起付线不得低于620元/次，特病患者只交一次880元。,封顶线：医疗保险最高可享受待遇“封顶线”，是指参保人患病住院时，基本医疗保险和补充医疗保险最高可支付的一个额度概念，重庆封顶线是50万。,起付线880元,封顶线50万,医疗费用,大额47000元,公务员医疗补助 在城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对公务员实施的补充医疗保障，主要用于补助公务员住院医疗费用中统筹报销费用中部分自付的费用。,大病医疗保险 由医疗保险中心统一参加商业保险公司大病医疗保险。对医保统筹基金最高支付限额以上，大病医疗保险最高支付限额以下，符合医保支付规定的医疗费用。,医疗保险服务总额控制指标 医保政策范围内住院次均费用、住院出院人次、住院大病率、 医保政策范围内住院报销率、住院自费率、特病门诊月人均费用、特病门诊大病率、特病门诊月就诊人数和等。 （门急诊人次或特病门诊人次24小时内同一患者多次就诊计算为1人次）,市社保局与定点医疗机构结算方式有项目实付结算和总额控制两种结算方式，从2010年起,我院与市社保局签订协议中结算方式为总额控制。指标共计29项，主要考核指标:目录内住院次均费用、目录内住院报销率、住院自费率。 每年年度结束后，社保局会在次年一季度内根据医疗机构当年预算及实际结算情况，对统筹基金、大额基金支出分别进行清算。,主要指标名词解释,1、目录内住院报销率：指一个自然年度中，实际发生医保政策目录范围内（含超限额标准以上部分）住院医疗费中，医保报销费用支出占比。,目录内住院报销率=住院医保基金报销支出/全年实际发生目录内住院医疗费用100%,2、住院自费率：指一个自然年度内，实际发生的住院医疗费 用中，按照有关规定不属于医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用（医保政策目录范围外项目费用）占医疗总费用的比率。 住院自费率=住院自费医疗费用/住院医疗总费用100%,3、医保政策范围内住院次均费用：指一个自然年度内，参保人员每住院人次的平均医保政策范围内项目医疗费用（含超限额标准以上部分，统筹指标包含纯统筹和跨大额部分，大额指标包含纯大额和跨大额部分）。,医保政策范围内住院次均费用=目录内项目总费用/住院出院人次,临床科室医保考核指标,医保目录内费用,医保目录外费用,目录内报销比例,目录内人均费用,自付率,基本医疗保险“三大目录” “三大目录”包括基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施标准 三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的变化而调整的,医保药品类别 药品类别：基本医疗保险药品目录由甲类药品和乙类药品两部分组成。,城镇职工医疗保险,在职85%,退休95%,医保药品分：甲类、乙类、限专类甲类药是100%纳入医保范围乙类药是90%纳入医保范围限专类药是100%或90%纳入医保范围例如：药品报销算法XXX药品（甲类）单价100元，在职的职工可报多少?100 元85%85元 剩下的15元则需要病人自付,城乡居民医疗保险,一档40%,二挡45%,药品分类同医疗保险费别一样甲类药是100%纳入医保保险范围乙类药是90%纳入医保保险范围限专类药是100%或90%纳入医保范围例如：药品报销算法XXX药品（乙类）单价100元，一档的参保患者可报多少?80元40%32元 剩下的68元则需要病人自付,药品目录内有特别标识的药品,费别分类,重庆市市级统筹于2012年5月20日，实现了全市38个区市县统筹。,未联网结算的： 异地医保即外省市参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民、农合参保人员，全额付费，回参保地报销。,二、基本医疗保险就医管理,（一）门诊就医 1. 普遍疾病,2. 特殊疾病,重庆市城镇职工医保特病种类（25种）： 恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗 肾功能衰竭的透析治疗 器官移植后的抗排异治疗 糖尿病 系统性红斑狼疮 高血压 冠心病 风湿性心脏病 脑血管意外后遗症 支气管哮踹 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肝硬化 慢性再障性贫血 结核病 丙肝 精神分裂症 心境障碍（抑郁狂躁症） 偏执型精神障碍 肌萎缩侧索硬化症 骨髓增值性疾病 血友病 帕金森综合征 风湿性关节炎 重度前列腺增生,重庆市城乡居民医保特病种类： （一）重大疾病：血友病 再生障碍性贫血 恶性肿瘤的放化疗和晚期的镇痛治疗 肾功能衰竭的门诊透析治疗 肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗 艾滋病机会性感染 严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾） 唇腭裂 儿童先天性心脏病 儿童白血病 （二）慢性疾病：高血压 糖尿病 风湿性心瓣膜病 冠心病 类风湿性关节炎 慢性肺源性心脏病 结核病 精神分裂症 心境障碍（抑郁狂躁症） 偏执性精神障碍 肝硬化失代偿期 慢性支气管炎伴肺气肿 系统性红斑狼疮 甲亢 脑血管意外后遗症,3. 离休干部 （1）须持专用”门诊病历“(绿色) （2）本人不能来时，委托人须持有委托书； （3）所有处方、检查单等须患者或委托人签字确认 （4）特殊情况需多开药的，在病历和处方上注明原因，征医保办同意、备案，并及时上报市离保所。 （5）常见病不超过5天。急性病不超过3天。慢性病不超过14天。特殊疾病不超过30天。单张处方不能超过5种药品。使用的最大剂量以药品法定说明书为准，一律不带针剂（胰岛素除外）。,（二）门（急）诊危重病人就医,猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗死、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质絮乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危象、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性中毒物毒），颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊椎外脊髓神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿、（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉阻塞。,（三）住院管理 1.医保患者住院时，由经治医生及接诊护士核实患者身份后，在社保卡或身份证复印件上签字确认。 2.各临床科室护士站的“住院病人一览表”上设置明显标识。 3.严禁挂床住院、空床住院或冒名住院等，请假外出需有相应记录（请假条）。 4.严格执行重庆市基本医疗保险”三大目录”，合理检查，合理用药，合理治疗。,5.所执行的诊疗项目需开具医嘱，医嘱报告单病历记录及收费必须一致，病历资料齐全。 6.药品使用不得超医保限制范围和超量。 7.使用辅助性药品、贵重药品须严格掌握适应症，要有支持使用的病历描述，或检验检查结果。 8.使用自费的药品、诊疗项目、服务设施及器具等，必须有患者或其家属签字的知情同意书，未签字确认而发生医疗费用纠纷的，由经治医生或科室承担相应责任。,9.使用高值耗材须有相关依据，病历中要有相应描述。使用记录应与收费一致。 材料单价超1000元时，需开具单项材料超1000元项目审批表，由患者或其家属签字确认后，医保办审批备案。使用后将该产品合格证（条形码）按规定粘贴在患者病历中。 10.使用血液制品需严格按照医保相关规定执行,11. 严禁套餐理疗、挂床理疗、虚增次数和项目。使用理疗项目要有相关依据或会诊记录。 12.工伤患者不得开展与工伤认定部位无关的检查与治疗，不得在康复治疗时，重复使用疗效相同的项目和延长康复住院时限。 13.不得将特殊检查项目（如CT、MRI等）列为常规检查，需要此类检查时，应在病历中说明理由。 14.在做与当次住院诊断无关的检验检查时，要有相关依据与病历记录。,15.护理项目、换药等记费，应与实际执行项目及医嘱相符。 16.不得降低入院指征，将参保人员收治入院。 17.不得拒收、推诿院方具有诊治能力的参保人员。 18.不得分解住院，若因病情需要，在10日内再次住院的，需填写10日内重复住院备案表备案。 19.外伤患者就医时，应详细记录患者受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医保不予支付的费用纳入医保结算。,20.出院带药。有相应医嘱，所带药品以出院第一诊断疾病所需药物为主，不超过5种，且不超过7天剂量，慢病不超过14天；不得带与本次住院所患疾病无关的药品。不准带肌注和静脉药品，不准带治疗。,医疗保险患者住院管理流程,异地医保 、商业保险出入院流程图,三、收费与结算管理,（一）收费管理 1.严格按照重庆市医疗服务价格手册和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录规定执行。 2.严禁分解收费。将手术或套装材料分解收费、多收费等。 3.严禁串项收费。将医保范围内的不同项目、不同规格等进行串换结算，或将非医保范围内的项目串换为医保项目结算。,5.严禁转嫁收费。将应由医保基金支付的费用转由患者自费，或将住院费用实行门诊自费等。 6.严禁超物价标准收费。比照收费、自定义收费等。 7.收费必须与医嘱、实际执行项目、检验检查报告单、病历记录一致，严禁虚增费用。 8.医院有新增医疗服务设施项目时，须向医保中心提供有关批文和相关资料，经备案后执行。,（二）结算管理 1.上传结算的诊疗项目量、药品及图文报告的数量要与实际病历医嘱中的数量一致。 2.目录对码必须准确。严禁将药品、诊疗项目、医用材料等低价格对码为高价格，或将非医保结算项目对码成医保结算项目等。3.申报结算的信息资料所显示的费用必须是参保患者本人（居民医保婴儿随母亲参保的，以母亲为准）。,各费别出院结算与报销方式,四、医保扣款,药品的合理使用各项检验检查项目物价与收费康复理疗项目出院带治疗,扣款主要项目,药品扣款原因主要为三超：超范围、超量使用和超说明书用药。,重庆市社保局扩大了对医保患者住院病历的审核范围，城镇职工与城乡居民医保一并交由商业保险公司进行审核，2016年将对审核系统进行升级，审核会更加严格。 加强合理用药及限专药品、出院带药管理；自费项目签字确认管理；规范高值耗材条码粘贴；使用血液制品、高值耗材按规定进行审批；各种诊疗计价项目、检验检查有对应医嘱与报告等，以及加强收费管理。,五、违规处罚,医保管理扣分,根据医疗服务协议，对违反医疗保险政策相关规定和协议相关约定的，给予相应处罚。所产生的违规费用社保局不予支付；已支付的，予以追回。同时，根据违规情节，按相关规定处以违约金。,（一）推诿病人。支付违约金3000元/人次。（二）过度医疗。过度检查、过度治疗、违规用药的。支付违规费用3倍违约金。（三）超限项目。治疗和用药超出使用范围的。支付违规费用2倍违约金。（四）违反物价规定。超物价标准收费、分解项目收费，比照收费和自定义收费等。支付违规费用2倍违约金。（五）转嫁收费。支付违规费用3倍违约金。,（六）串换项目。未造成医保基金或参保人损失的，限期整改；造成损失的，支付违规费用4倍违约金。（七）虚增费用。支付违规费用5倍违约金。（八）信息系统未达标。错误传输相关数据或目录对照错误的。支付违规费用2倍违约金。（九）错误结算。将不符合医保基金支付的费用纳入医保基金支付的。支付违规费用2倍违约金。（十）违反单病种协议。未按照签订的单病种结算协议，或将普通病种纳入单病种结算的。支付违规费用2倍违约金。,（十一）降低入院指征。支付违规费用3倍违约金。（十二）分解住院。以第二次和（或）第三次的住院统筹支付为基数，支付违规费用4倍违约金。（十三）挂床住院。有医疗收费记录，而无真实病床或相关病程记录，当次住院总费用不予报销。支付违规费用5倍违约金。（十四）空床住院。患者只有治疗时在院。从入院至被查到时的床位费、护理费及诊疗费不予报销，支付违规费用2倍违约金。,（十五）冒名就诊、冒名住院。医患勾结或隐瞒不报的，以及有过失的。患者