呼吸循环急救技术

紧急医疗救助 呼吸、循环急救技术,四川省医学科学院四川省人民医院 EICU 邓磊,呼吸急救技术,循环急救技术,紧急气道开放,呼吸支持,2010年国际心肺复苏指南,单人/双人徒手心肺复苏操作流程,除颤仪的使用,呼吸急救技术,呼吸急救技术,紧急气道开放,呼吸急救技术紧急气道开放,紧急气道开放意义 气道阻塞是急诊患者早期死亡的主要原因之一。 尽早的使用气道开放技术， 解除因为舌根后坠、呕吐物、血块或异物等 导致的气道阻塞就显得 尤为重要。 紧急气道开放在临床工作中应用广泛， 在急诊急救范畴中更是占到很重要的位置!,呼吸急救技术紧急气道开放,紧急气道开放的方法,抬颏推额等手法开放气道基本技术,口咽通气管、简易球囊面罩等过渡开放气道技术,气管插管技术,气管切开等外科技术,以上技术也是通常所讲到的人工气道的建立,院前急救主要涉及手法及过渡开放气道技术,呼吸急救技术紧急气道开放,人工气道建立的指征,上呼吸道梗阻,气道保护性机制受损,气道分泌物潴留,实施机械通气,院前急救主要涉及第一、第三种情况,呼吸急救技术紧急气道开放,人工气道建立的方法,抬颏推额、托颌等手法开放气道基本技术,它是气道开放的最基本操作， 在实际操作中非常重要， 是其它人工气道建立的基础。,患者取平卧位，站于患者头位， 以左手拇指、示指、中指提住患者下颏， 右手扶于患者额部，予上抬下颏、前推额部 或者，站于患者右侧， 以左手小鱼际肌侧扶于患者额部， 右手示、中指抬住下颏，予上抬下颏、前推额部 患者头部尽量后伸，充分开放气道， 为进一步人工气道的建立做好准备。 有颈椎损伤的病人，采取托颌法 并尽早使用颈托固定,呼吸急救技术紧急气道开放,操作流程,图1 抬颏推额法,呼吸急救技术紧急气道开放,人工气道建立的方法,口咽通气管、简易球囊面罩等过渡开放气道技术,口咽通气管是最简单的气道辅助物， 易于插入， 它可限制舌后坠，维持开放气道。,简易球囊面罩操作简单， 在没有呼吸机的情况下，能够有效辅助通气 同时，可作为气管插管前的通气准备操作,呼吸急救技术紧急气道开放,操作流程,口咽通气管通常呈“”型，站于患者头部，以通气管反面从患者口右侧进入 低端至患者咽部，后旋转回正，固定良好。,简易球囊呼吸器辅助呼吸，站于患者头位左手拇指、示指呈“C”型扣住面罩，剩余三指呈“E”型扣住左侧下颌，右手捏压球囊辅助通气或者，双手均呈“CE”扣住，由助手捏压球囊通气或者，站于患者身体右侧，单手“CE”扣住单手捏压球囊通气,呼吸急救技术紧急气道开放,人工气道建立的方法,环甲膜穿刺术,适应症 急性喉阻塞， 尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难， 来不及行气管切开术的时候。 在院前急救中，常遇见此类情况！,呼吸急救技术紧急气道开放,操作流程,患者取平卧位，头部后伸， 在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷 此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。 给予常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉， 术者左手手指消毒后， 以示指、中指固定环甲膜两侧， 右手持注射器从环甲膜垂直刺入， 当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失， 并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。,注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂， 然后根据穿刺目的进行其它操作。,呼吸急救技术紧急气道开放,人工气道建立的方法,气管插管术,适应症,严重低氧血症或高碳酸血症，或其它原因需长时间机械通气，又不考虑气管切开,不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险,下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差,呼吸急救技术紧急气道开放,存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等严重影响正常呼吸,患者突然出现呼吸停止， 需紧急建立人工气道进行机械通气。,操作流程,呼吸急救技术紧急气道开放,患者取平卧位，站于患者头位予简易呼吸器辅助呼吸，同时，立即予气管插管物品准备,首先选择气管插管，一般成年人选择78号导管为宜，予空针气囊充气，检查有无漏气，再予导丝插入导管，尖端略弯曲70塑型，需要注意的是导丝一般选择铜丝，另外，塑型时，导丝尖端不能超出导管头部，以免插管时损伤气管然后再予石蜡油润滑导管头部，方便插入气管,呼吸急救技术紧急气道开放,插管时，让患者头部后伸，保护好患者口唇， 左手拿喉镜，将喉镜打开，从患者右侧口置入， 将舌推向左侧，尽量上提喉镜， 切忌损伤牙齿、牙龈，充分暴露患者会厌部，,随后选择喉镜，一般成年人选择中号， 安置后检查喉镜光源是否良好，给予备用； 最后准备牙垫、听诊器、胶布2根。,见到声门后，右手拿气管导管，立即置入气管导管 并同时让助手拔出导丝，进一步置入导管，导管深度为距门齿2123cm为宜，过深可能置入单侧主支气管。,呼吸急救技术紧急气道开放,立即给予气囊充气，导管外接简易呼吸器通气， 用听诊器检查患者双肺呼吸音是否对称， 从而判断导管是否安置在位。,随后给予安置牙垫，取出喉镜，头法部缓慢复位最后给予胶布以“8”字法固定导管及牙垫稳定。,若患者出现有烦躁、自主呼吸强等情况， 插管时可给予镇静催眠药物或肌松剂对症处理。,呼吸急救技术紧急气道开放,人工气道建立的方法,气管切开术,在院前急救中不会涉及，不再赘述,呼吸急救技术,呼吸支持,呼吸急救技术呼吸支持,呼吸支持方法,口对口人工呼吸,简易球囊呼吸器辅助呼吸,呼吸机辅助呼吸,无创呼吸机辅助呼吸,有创呼吸机辅助呼吸,呼吸急救技术呼吸支持,口对口人工呼吸,它是最简便、最有效的辅助通气方法 但是，由于可能存在直接的体液接触问题， 已不提倡使用 有时也可使用纱布覆盖口部，再予口对口通气,呼吸支持方法,操作流程,呼吸急救技术呼吸支持,操作者站在患者身体右侧，给予抬颏推额开放气道 在清理口腔分泌物后，给予覆盖纱布 深吸气后，口对口吹气 吹气时左手捏住患者鼻部 吹气时间大于1s，匀速吹气 吹气时双眼观察患者胸廓起伏 吹气完毕后，离开病人口部，左手松开患者鼻部 同时，继续观察患者胸廓回复,呼吸急救技术呼吸支持,呼吸支持方法,之前内容已涉及，不再赘述,呼吸急救技术呼吸支持,呼吸支持方法,呼吸机辅助呼吸,无创呼吸机辅助呼吸,NPPV主要用于轻至中度呼吸衰竭。 用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 对于有意识恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 不能耐受 血流动力学不稳定 CO2潴留加重，无改善等患者 不建议使用NPPV,呼吸支持方法,呼吸急救技术呼吸支持,呼吸机辅助呼吸,有创呼吸机辅助呼吸,有创呼吸机辅助呼吸 是需要通过有创人工气道将呼吸机与患者连接 并为之提供通气支持。由于建立了人工气道，有利于气道内分泌物的引流同时，可以给予患者镇静治疗，完全机器控制呼吸 可以有效改善因为人机不同步导致的通气无效 但是有创呼吸机辅助呼吸可能导致包括 呼吸机相关性肺损伤、 呼吸机相关性肺炎等严重并发症， 需要严密注意。,循环急救技术,循环急救技术,2010年国际心肺复苏指南,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年国际心肺复苏指南,2010年与2005年指南的变化,指南强调的内容,CPR的概念 Cardiopulmonary rususcitation： 是心肺复苏的简称， 是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施， 即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环 并恢复心脏自主搏动和血液循环， 用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸， 达到恢复苏醒和挽救生命的目的。,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年与2005年指南的变化,生存链的改变,2005年为四个早期 早期识别、求救 早期心肺复苏 早期除颤 早期进一步生命支持,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年为 立即识别，启动EMS 尽早心肺复苏，强调胸外心脏按压 快速除颤 有效的进一步生命支持 综合的心脏骤停后治疗,成人基础生命支持操作流程图,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年与2005年指南的变化,流程变化ABCCAB,我们知道 AAirway开放气道 BBreath通气 CCirculation胸外心脏按压,2005指南要求 识别患者无呼吸、心跳，首先为病人开放气道 然后进行2次人工呼吸 再开始进行5组CPR抢救治疗 顺序为ABC,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010指南则要求 一旦识别患者无呼吸、心跳 立即开始进行胸外心脏按压 30次按压后再开始开放气道、人工呼吸 顺序为CAB,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年与2005年指南的变化,胸外心脏按压的变化,2005年心肺复苏指南指出 按压/呼吸比例为30:2 胸外心脏按压频率要求100次/分 按压深度要求4-5cm 按压部位为胸骨中下1/3处,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年心肺复苏指南指出无论单人、双人进行CPR，按压/呼吸比例均为30:2 胸外心脏按压频率要求100次/分 按压深度要求5cm 按压部位不变，仍然为胸骨中下1/3处， 或者双侧乳头连线与胸骨交点处 按压下压/放松时间比为1:1 按压要求跪于/站于患者身体右侧 肩、肘、腕与胸壁完全垂直 不能冲击式按压，要应用身体的力量进行按压 按压过程中双手不能改变位置，或离开胸壁 要求尽可能减少按压中断的时间（5s）,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年与2005年指南的变化,对呼吸、循环的判断改变,2005年心肺复苏指南指出 在进行CPR以前， 需要通过“看、听、感觉”判断呼吸 若没有呼吸，首先给予2次人工呼吸 对循环的判断可与判断呼吸同时进行， 或者，2次人工呼吸后再予判断,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年心肺复苏指南指出 发现病人倒地，在判断意识同时，立即对患者呼吸、循环迅速判断 若没有“意识、呼吸、心跳”，立刻进行CPR,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年与2005年指南的变化,对除颤仪使用时机改变,2005年心肺复苏指南指出 需要早期给予除颤 没有强调除颤的紧迫性,循环急救技术2010年心肺复苏指南,2010年心肺复苏指南指出 要求除颤的时间越早越好， 把它定为基础生命支持的关键措施 心跳骤停的时间到除颤的时间越短，存活率越高,循环急救技术2010年心肺复苏指南,指南强调的内容,1、对生存链及抢救流程的改变,2、对胸外心脏按压操作的改变,3、对除颤仪使用时机的改变,4、建议公共场所安保人员进行第一目击者 心肺复苏并使用AED,5、肾上腺素的使用仍然为1mg q3-5min一次 首选静脉推注，其次骨内给药 气管内给药不推荐,循环急救技术2010年心肺复苏指南,6、40个单位血管加压素 即可代替首剂量或第二次剂量的肾上腺素,7、胺碘酮适用于2-3次电除颤、CPR 或血管加压素使用后 仍为室颤或无脉搏室性心律失常时使用 300mg iv， 仍无效，3-5min后重复给150mg， 直至最大总日用量2.2g 室颤转复后，1mg/min静脉滴注持续6h， 后改为0.5mg/min静脉滴注,8、阿托品的使用 对于缓慢心律时使用1mg/0.5mg，最多3mg 对于心跳停止或无脉性电活动的患者 不再建议使用阿托品,循环急救技术2010年心肺复苏指南,9、 建议进行CO2波形图定量分析,以确认并监测气管插管位置和CPR质量,10、进一步强调了生理参数监测以优化CPR质量，检测是否恢复循环,11、新增综合的心跳骤停后治疗,循环急救技术2010年心肺复苏指南,为提高在恢复自主循环后 收入院的心脏骤停患者的存活率， 应通过统一的方式 实施综合、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系,治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。 应据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术,因在心脏骤停后往往会发生癫痫症状， 应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给与治疗， 并在昏迷患者恢复自主循环后 频繁或持续地进行监测,循环急救技术2010年心肺复苏指南,恢复循环后,监测动脉SaO2,如有 适当的装置,应将吸氧浓度调整到需要的 最低浓度以实现动脉SaO294%,目的是避 免组织内氧过多并确保输送足够的氧,循环急救技术2010年心肺复苏指南,制定“终止BLS的复苏规则” 对发生院外心脏骤停且仅接受了BLS的成人，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止BLS,急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停,完成三轮CPR和AED分析后没有恢复自主循环,未给予AED电击,循环急救技术2010年心肺复苏指南,对现场有ADLS急救人员 为院外心脏骤停的成人提供救治， 在满足下列所有条件的情况下可在使 用救护车转移之前终止复苏操作：,心脏骤停没有任何目击者,未实施旁观者心肺复苏,在现场进行一整套ADLS救治后未恢复自主循环,未给予电击,循环急救技术2010年心肺复苏指南,对接受低温治疗的心脏骤停后成人患者,建议在心脏骤停三天后观察是否有神经损伤症状并在适当地点完成电生理、生物标记和成像检查,医生应在心脏骤停采用低温治疗后的72h 记录所有可行的预后检查结果, 并据该检查结果做出最合理的临床判断, 以便在适当情况下做出撤去生命支持的决策,循环急救技术,除颤仪的使用,循环急救技术除颤仪的使用,在2010年国际心肺复苏指南中， 已明确指出尽早的除颤对于患者生存率的提高 在实际操作中，最重要的是及时识别室颤的发生,室颤的心电图示不规则、形态振幅不等的波动，QRS-T不见,除颤仪的使用,循环急救技术除颤仪的使用,在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域 （例如社区、机场、商场、体育场馆等） 应推广AED项目,循环急救技术除颤仪的使用,一般我们争取目标在倒地后3分钟内进行除颤为宜,社区中可以配备带有监护功能的手动除颤仪,手动除颤仪带有Monitor监护功能， 放置电极板后，显示屏上可以查见患者心律 若为室颤，选择Defibrillation除颤功能 ， 通过Energe Select能量选择功能，选择除颤能量 （一般单相波选择360J，双相波选择150J， 不清楚是什么机器选择200J） 再选择Charge充电功能，进行充电， 充电前操作者不能接触病人 最后双手拇指同时按压电极板Shock除颤按钮除颤,除颤仪使用注意事项,循环急救技术除颤仪的使用,电极板Apex放置于心尖部 即：左侧腋中线与第五肋间的交点位置为中心 电极板Sternum放置于心底部 即：右锁骨中线与第二肋间的交点位置为中心,电极板需要与病人胸壁皮肤贴合紧密,发现患者为室颤时，需迅速清洁患者胸壁皮肤 同时，电极板涂抹导电膏,循环急救技术除颤仪的使用,再次放置电极板时需再次确认患者是否为室颤,充电前、除颤前， 需确认有无其它人员（包括自己）接触病人或床,除颤完毕必须首先关机，再予清洁电极板及病人,除颤过程要求流程正确、动作迅速、反应敏捷,急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏，应重新进行CPR，而心跳检查应在5组CPR后进行,在适宜行电除颤时，推荐电击1次而非连续电击3次后进行心肺复苏,循环急救技术,单人/双人徒手心肺复苏操作流程,循环急救技术CPR操作流程,单人基础生命支持操作,1、准备：戴手套,2、评估环境：观察周围环境，确定环境安全,3、摆放体位，判断意识、呼吸、心跳 ，启动EMS 双手拍打患者双肩，对患者双耳进行呼喊 ， 发现患者无意识，诉“患者无意识，快来人帮忙 同时，看时间立即耳、面部放于患者口鼻处，感觉患者有无呼吸 双眼观察患者胸廓有无起伏，判断患者有无呼吸右手示指、中指扪及颈总动脉有无搏动，判断脉搏 诉“患者无呼吸、无心跳，准备简易球囊呼吸器、除颤仪，立刻开始心肺复苏,循环急救技术CPR操作流程,4、立即进行胸外心脏按压至除颤仪准备完毕 迅速开始胸外心脏按压，至15次左右， 诉“除颤仪准备完毕，打开除颤仪至监护电位”,5、除颤仪的打开至除颤完毕 放置电极板至患者胸壁正确位置