偏瘫肩问题课件

偏瘫肩问题的预防及治疗,蓝海之略入职治疗师：李道明2017年10月19日,肩关节相关的解剖知识,盂肱关节Glenohumeral 胸锁关节Sternoclavicular 肩锁关节Acromioclavicular 喙锁关节Coracoclavicular 肩胛胸壁关节capulothoracic肩由多个关节组成复合体，它们之间互相协调，同步运动，保证了肩完全无痛的运动。任何影响这种互相协调的因素都会引起肩痛或运动受限。任何一个关节的疼痛或运动限制都可导致肩的功能不全。为了理解偏瘫后引起肩痛的机制，必须了解正常肩的活动机制。,肩关节相关的解剖知识,前面观,后面观,肩袖肌群,肩袖肌的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节 岗上肌（Supraspinatus） :外展肱骨，抑制肱骨头向上。 岗下肌（Infraspinatus） : 外旋和水平伸展肱骨小圆肌（Teres minor） :外旋和伸展肱骨肩胛下肌（Subscapularis）:内旋肱骨,盂肱关节前屈- 180后伸- 40 60 外展- 180内外旋- 90 肩肱节律：盂肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律性。,肩关节运动学概要,肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋转的，称为静止期；外展60时，肩胛骨开始旋转，每外展15肩关节转10，肩胛骨转5，两者比例为2:1；外展90时，每外展15肩关节转5肩胛骨转10，两者比例为1:2.,在正常站立位，上肢垂于体侧时，可以认为肩胛骨和肱骨均处于0度，当上肢外展时，肩胛骨外旋和肱骨运动的角度比为1：2，这意味着当上肢外展90度时，盂肱关节外展60度，肩胛骨外旋30度。当上肢上举180度时，盂肱关节外展120度，肩胛骨外旋60度。肌张力正常时，整个运动的过程以平滑协调的模式进行。肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，如果没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过，而内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60度。肱骨头在关节盂内向下滑动必须伴有肱骨的外旋，外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。如果偏瘫患者肩痛，丧失了肩关节活动度，则部分或全部正常机制被异常或不平衡的肌张力所破坏。上肢屈曲痉挛模式占优势。与肩痛尤其相关的机制的组成部分是肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨内旋。,肩关节运动学概要,肩肱规律,偏瘫肩的问题,临床上最常见的偏瘫肩问题可分为以下三类： 一、肩 痛 二、肩关节半脱位三、肩-手综合征 以上问题可以单独出现，也可以两个或三个问题合并出现,偏瘫肩的问题 之 ：肩痛,肩痛可以发生在中风后早期，也可发生在后期，甚至在数月之后。患肢可以表现为迟缓性瘫痪，也可以呈现出明显的痉挛状态。在治疗或检查中被动活动上肢时，患者在关节被动活动全范围或终末端感到疼痛或剧烈疼痛。,肩痛的发生率和影响,中风后肩痛的发生率肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% 最早两周就可以出现,经典的发病在中风后2-3个月。最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病后6个月80%的患者肩痛得到解决,中风后肩痛的不利影响患者因疼痛而分散注意力，不能集中精力学习新的技能。由于疼痛、ROM受限妨碍了患者穿衣、清洗、床上翻身等活动，而使患者难以重获日常生活活动的独立。坐位和站立的平衡反应受到影响，患者害怕自由地活动，不能进行他所需要的一些作业活动。患者的情绪急骤低落，变得压抑，不能在治疗中充分合作，甚至不能入睡。延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗;延长住院时间,加重整体残损程度。肩痛本身可以造成严重的残疾,肩痛的原因,肩胛肱骨协调活动的丧失，肩肱规律紊乱，肩胛骨位置的变化；肱骨外旋不充分；肱骨头在关节盂内下移不充分；异常肌张力、痉挛、挛缩肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（肩袖肌肌群损伤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎等）骨折（肱骨骨折、肩峰骨折等）可能原因肩关节半脱位肩手综合征,肩肱运动规律失调,患者上肢离开身体向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟的过程。这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个硬骨的机械性挤压。当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时，造成创伤，被挤压的结构出现疼痛。如果患者不正确的做上肢自我辅助运动，上肢屈曲，而无充分的肩胛骨前伸和旋转运动，也会发生损伤。,肩胛骨旋转延迟是由于肩胛骨后缩及下沉的肌张力增高所致。上肢看起来像是迟缓性瘫痪，但即使肩胛骨周围肌张力轻度的增高，也足以使其同步旋转延迟。肩胛骨周围的肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持协调，并以同样的速度一起运动，提供自然的保护。例如患者肢体近端和远端的痉挛相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，这样也使肩胛骨有时间慢慢的旋转。因此某些肌张力明显增高的患者，也可完全无肩痛或活动受限。同样，肌张力明显低下的患者，尽管未予很多治疗，也可以无肩痛，迟缓的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一样伴随着运动。由于肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力引起的任何不平衡，如果处理不当，都将产生由创伤引起的肩痛。,肩肱运动规律失调,当评估发现肩胛骨上交和下角离脊柱中线距离一样或者下角比上角更接近脊柱（半脱位更常见），训练时既要注意纠正肩胛骨的位置又要注意治疗体位尽量避免坐位训练。,肱骨外旋不充分,患者上肢不能外旋是由于痉挛的肩内旋肌强力的牵拉所致。被动外展运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛。如果压力在结节局部，患者常有肩痛和触压痛。肩袖肌撕裂的一个常见机制为“当上肢被粗暴的外展时，未同时外旋，不能使大结节避开肩峰，结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间，造成损伤。,肱骨头在关节盂内下移不充分,虽然肩胛骨能充分活动，但是还是有好多的患者仍然有肩痛。触诊时能感觉到肱骨头紧紧的贴于肩峰下。（注意纵向肌和横向肌的肌力肌张力的平衡）由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内必要的向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起疼痛。,Van Ouwenaller et al. (1986) 219例患者 痉挛患者-肩痛发生率(85%) 软瘫患者-肩痛发生率(18%)Poulin de Courval et al. (1990) 94名中风肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多。 尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。,痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,痉挛性肌肉失平衡上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短-过度牵张- 疼痛肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因Bohannon et al. (1986) 发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相 关。 Zorowitz et al. (1996) 和Hecht (1995) 都发现肩关节外旋 受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为：“肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌肉”。,痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损伤；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。,痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,冻结肩与肩关节囊挛缩： （粘连性囊炎）,痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变 化 Hakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生 率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而少受累侧则 只有2.7%发现粘性改变。Rizk检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节被动活动。临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、外旋少于20，外展少于60。,痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,偏瘫痉挛期, 由于肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋, 从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动。 偏瘫弛缓期肌张力降低, 肌肉松弛, 局部缺少肌肉的支撑, 抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊, 喙肱韧带和周围软组织, 刺激了这些部位丰富的神经感受器而引起肩痛。,异常肌张力和肩痛,肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome）,肩峰下滑囊炎临床表现1.一般症状疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重，夜间痛较著，运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。2.局部症状检查在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时，整个肩关节区域和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛，患者常使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。,Lo et al. (2005)根据临床和关节造影（肩关节体积和关节囊形态学）的发现对肩功能紊乱进行不同类型的划分，发现32名偏瘫侧肩痛患者中有16%在卒中后一年内发生了肩手综合征，22%有肩袖撕裂，50%发生冻结肩（粘连性关节囊）。63%存在单一类型的肩关节紊乱，而34%有两种类型MRI影像学的研究(Shah et al. 2008)观察偏瘫肩结构性改变与肩痛的潜在关系。在有肩痛的89名患者中，35%显示有至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌的肌腱病变。抑郁，轻触觉减退和温度觉减退也与肩痛相关(Gamble et al. 2000)。,撞击综合征或者肩袖损伤,F:讲课收集材料侧举与肩袖损伤.mp4,侧举肩袖损伤,肩关节半脱位和肩痛,肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该 小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。,引起疼痛性损伤的活动,被动运动时肩胛骨的运动规律改变，肱骨没有外旋；帮助患者做床椅转移时牵拉了其上肢；在轮椅中不正确的搬动；护理活动中抬起上肢，如被动穿衣，洗腋窝或在床上翻动患者；用“滑轮”进行交互运动；,治疗师抬起上肢远端，使软组织受到挤压，而没有控制好肩胛骨。一旦引起疼痛，随后就出现恶性循环。疼痛及恐惧心理增加了屈肌张力，因此在被动活动中感觉到疼痛的患者屈肌张力将增高，甚至在下一次活动之前就会出现屈肌张力增高。屈肌痉挛模式的张力增高，使肩胛骨下沉，上肢内旋。任何用力上抬上肢的尝试都将引起严重的损伤。,肩胛骨运动规律的变化，肱骨未外旋,一般我们在这方面比较注意，但是家属往往忽视这方面的问题，只抓住患者的上肢，由于患者自身的重力，患者移动身体时迫使肩关节外展，特别容易导致肩的损伤。同样当帮助患者行走时，抓住患者的手或患肢搭在帮助者的肩上。任何失去平衡或突然运动，都可使上肢被迫外展，肱骨头靠近肩峰而造成损伤。,床椅转移时牵拉了上肢,患者在轮椅中下滑时，帮助者试图纠正其姿势，她把双手置于患者双臂下将其托向靠背。身体的重量迫使未受保护的肩关节被动外展。同样，护理人员从浴盆里提起患者时也会发生相同的损伤。,在轮椅中不正确的搬动,被动穿衣洗腋窝在床上翻动患者,护理活动中抬起上肢,用滑轮进行交互运动,人们常常错误的认为，如果鼓励患者用滑轮以健侧肢带动患肢进行手臂外展上举运动，他将保持肩关节的全范围活动度。正相反，试图使内旋的上肢做强制性上举正好会损伤自己的肩关节，所以在进行交互运动时应注意。,肩关节的滑轮练习没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋，因此不要应用患肢被动上举的锻炼方法。 研究发现，最普及的用高滑轮练习肩活动，导致了最多的偏瘫肩痛发生。,早期滑轮运动的影响：,不正确的上肢自助运动,自助运动时要缓慢柔和角度循序渐进，避免过快过猛，质量比数量更重要,如果能够避免引起疼痛的因素，就可以防止肩痛的发生。 1、体位摆放 9、软组织松解 2、早期主被动运动 10、物理因子治疗（热、电、光等） 3、纠正肩胛骨的解剖位置 11、中医传统治疗（针灸推拿中药） 4、恢复肩肱运动规律训练 5、牵伸等抗痉挛运动 5、患侧负重训练 6、PNF技术 7、关节松动术 8、神经松动术,肩痛的预防与治疗,注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以预防。尤其应注意患者卧床及坐轮椅的体位，注意在患者运动中所给予帮助的方法。建议1、在所有的上肢被动运动之前，都应先进行肩胛骨的充分松动，在运动上肢远端时，要使肩关节盂始终处于朝上朝前的位置。任何能引起疼痛的体位或活动都应立即调整，并以无痛的方式进行。建议2、宁可完全不运动偏瘫上肢也比运动时引起疼痛要好的多。运动引起疼痛时，患者应立即告诉治疗师，治疗师通过患者的反馈指导活动，可以避免损伤易受损的结构。患者的疼痛反馈信息是治疗师判断活动是否合适的唯一指征。,消除疼痛的早期症状-个人建议及看法,建议3、如果一个没有肩痛的患者某一天突然主诉有肩痛，治疗师就要在当天使患者达到无痛的全范围关节活动度。建议4、在活动上肢之前，要特别注意松动肩胛骨及应用躯干旋转以抑制痉挛。建议5、应鼓励患者继续进行上肢自助性锻炼，治疗师要仔细检查运动是否正确，不致引起疼痛。,消除疼痛的早期症状,建议6、鼓励患者保持上肢运动很重要，因为当某处疼痛时，人们一般倾向于保持疼痛部位不动，甚至于屈曲位。例如，某人的肘关节砸在门框上，他就会屈曲上肢紧靠在身上，另一只手把住肘部，并且全身都呈一种屈曲状态。如果患者肩痛，他就会抱住肩部于屈曲位，不愿意活动肩部。,消除疼痛的早期症状,建议7、屈肌张力增高，使肩胛骨更加有力的固定在下沉后缩及肩关节内旋。如不把这一恶性循环打破，在其后的日子里，被动关节活动就会更加疼痛。建议8、避免反复损伤，特别要注意患者的转移，以及如何帮助患者穿衣，如何帮助行走。建议9、检查床上的体位摆放是否正确，应尽可能以正确的姿势向偏瘫侧卧，同时肩部充分前伸。,消除疼痛的早期症状,如果一个患者在未予治疗前已经出现了肩关节ROM受限或强直，疼痛，处理方法应有不同。患者在第一次治疗时，就会立即告诉治疗师，他的肩关节非常疼痛，同时请求治疗师不要运动其肩部。这时治疗师应尊重患者的意愿，克服自己想立即检查运动受限实际程度的冲动。如果治疗师此时抬起患者上肢，必将使患者受伤，患者与治疗师的关系将以不愉快为开端。,严重肩痛的处理的一些看法,从患者第一次主诉肩痛开始，医生和治疗师将运动上肢以评价关节活动度，而每一次都不可避免地使患者经历疼痛的痛苦。这时治疗师可暂不治疗上肢，而治疗其它方面的功能障碍，直到获得患者的信赖和自信心，要达到这一目的，患者需要有成功的体验，这一体验可以在平衡训练，步行及上下楼梯或其它活动中获得，所需时间长短将因人而异，甚至可能需要数周时间，但这也值得。肩关节强直并非一日形成，多花一周或两周时间对治疗结果也不会有不良影响。,严重肩痛的处理的一些看法,如果患者因预感到疼痛而害怕运动，那么当活动上肢时，便会更早地出现疼痛。恐惧会增加所有人的屈肌张力，人们恐惧时倾向于屈身。同样患者也可以使屈肌群张力进一步增高，这些屈肌包括使肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋的肌肉，所以治疗师应告诉患者，他不会牵拉他的患肢，并让患者确信通过两人的共同努力，最终将完全消除肩痛。,严重肩痛的处理的一些看法,肩部运动不应以上肢作为活动的杠杆最好是从近端部分活动肩胛骨和肩，而不是从远端抬起上肢。由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因此设计精良的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。尽其所能诱导偏瘫肩的主动运动,严重肩痛的处理的一些看法,治疗性活动一定不要引发疼痛或加重疼痛。迟缓期容易引发软组织损伤，活动一定轻柔痉挛期采用抗痉挛药物在任何活动之前，一定要充分运动肩胛骨,前伸和向上旋转，在整个治疗过程中要关注肩胛骨的位置及其运动规律，并想办法恢复其位置及肩肱规律维持盂肱关节的外（侧）旋，使得肱骨向外侧旋的时候上肢能外展，以允许肱骨大结节越过外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切的 因素。在整个治疗过程中多关注胸大肌及胸小肌，肩胛下肌的处理（缓解其高张力状态），同样还要关注肱二头肌长头、岗上肌 的状态注意前锯肌还有外旋肌功能的重要性，建议早期激活,治疗提示,治疗师教育患者（Education patient）教育护理者（Education carer）教育病人、家属和医护人员对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。在进行日常生活活动中教育病人和护理者进行正确的处置，以避免肩受牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括转移、运动时的保护、清洗腋窝和穿上衣。教育病人关心自己的疼痛。在肩关节进行任何运动和活动时都应避免疼痛。对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的警示放于病人床头，急性期支持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构，劝阻使用滑轮和自身ROM活动。,加强宣教及教育,偏瘫肩的问题 之 ：肩关节半脱位,病理生理：1、肩关节的稳定通过肩袖肌来达到，中风早期肩袖肌迟缓无力，造成肩关节稳定机制破坏，肩袖肌无法行使功能，肱骨头脱出。2、在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。3、床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半脱位。4、向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤,肩关节半脱位的原因和特点,肩关节半脱位的治疗,治疗目的有三个：通过矫正肩胛骨的位置，而使关节盂位置正常，以恢复肩的原有锁定机制。刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。,一、矫正肩胛骨的姿势,正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外，肱骨头向下运动时需移向外侧，因此关节盂面向上方倾斜，在预防向下脱位方面起着重要作用。首先“恢复肩胛骨的正常姿势，既在抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高张力之后，教患者向前、向上抬起肩。就能恢复盂肱关节的一种被动的（却是有效的）功能，即肩关节被动锁定机制。”,矫正肩胛骨的姿势,治疗师可以运用那些运动躯干近端的活动，以解除肩胛骨远端的痉挛状态，例如向偏瘫侧翻身，患侧上肢的的负重，向两侧重心转移，手法向需要的方向活动肩胛骨。无论白天还是晚上，体位摆放都很重要。不活动时，患者坐位时应把手臂支持在桌子上。鼓励患者日间经常用健侧手帮助患臂做充分上举运动。,防止盂肱关节脱位最重要的肌肉是那些肌纤维呈水平走向的肌肉，特别是冈上肌，三角肌和冈下肌的后部肌纤维。,二、刺激肩关节周围固定肌的活动及张力,二、刺激肩关节周围固定肌的活动及张力,刺激肩关节周围稳定肌。通过患臂负重的活动，通过对关节的挤压，反射性地刺激肌肉的活动。,刺激肩关节周围肌的方法：,如：治疗师一手支持住患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头。肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。患臂保持伸向前，治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速、反复的挤压，让患者保持手伸向前方，防止肩后缩。治疗师用手在冈下肌、三角肌、三头肌上面，由近端到远端做快速的摩擦。在做主动运动之前，用冰块做快速摩擦，可能刺激相关肌肉的活动。,FES治疗肩痛的寻证医学结论： 强烈证据(Level 1a) 表明，FES能够改善偏瘫肩关节的许多临床结局。其中包括：肌肉功能，肌张力，EMG活动，疼痛，半脱位和活动度。症状改善可以保持24个月,功能性电刺激,岗上肌和三角肌后部是保持盂肱关节正确对线的重要肌肉，因此主要治疗肌肉为此两条肌肉。理论上讲，应该能够代偿或者促进肩关节迟缓的肌肉，从而减少半脱位的发生。,三、保持肩全范围无痛性被动活动度,“对中风患者早期正确的处理是预防肩排列紊乱的决定性因素。”鼓励患者日间经常用健侧手帮助患臂做充分上举运动。活动中肩关节及其周围结构不应有任何疼痛，如有疼痛则表明某些结构受到累及，治疗师必须立即改变支持方法。纠正肩胛骨的位置常常是解决问题的办法。,肩关节半脱位的预后,随着发病后时间的推移，半脱位也会逐渐减轻，即随着肌张力的恢复，半脱位逐渐减轻，直至一起消失。肩关节半脱位本身并无疼痛，但它极易受损伤。肩关节半脱位很普遍，尤其是上肢完全瘫痪的患者。,效果？分析,肩关节半脱位的出现，人们发明并提倡使用的许多支持肩的方法，均各有利弊。无论是压迫在腋窝的腋托还是用于支持上肢重量的袖套的折衷方法均危及循环。 大量研究表明应用和未用吊带的偏瘫的两组病人，其肩关节活动度，肩关节疼痛及半脱位指标均无明显差异。,悬吊绷带的应用-效果？,用吊带将上肢吊于胸前有很多的不利影响。观点：认为吊带干扰了体象，使上肢制动（引起血液及淋巴回流瘀滞），增加屈肌张力，影响姿势的支持并妨碍正常步态。观点：既然吊带并不能防止、改善、治愈或减轻这种畸形，也就没有必要为防止和矫正半脱位而给予无痛肩以支持。通过认真主动地治疗、正确的操作和姿势摆放，可取得最佳结果。,吊带和粘贴带的使用-寻证医学结论证据表明没有任何一种吊带的疗效好于其他吊带，但吊带可以预防半脱位所伴发的偏瘫肩痛证据仍存在争议，贴膏法能够减少疼痛的发生。中度的证据表明(贴膏法不能改善上肢功能或关节活动度。,偏瘫肩的问题 之：“肩-手”综合征,肩-手综合征是中风后突然出现的手肿胀疼痛、患侧肩疼痛的继发性并发症。其发生率约占偏瘫患者的12.5%，常在患中风后一至三个月内发生。疼痛将影响患者进行全面的康复，如果不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形，影响手的功能，甚至更严重的后果。,“肩-手”综合征,肩手综合征的临床表现分三期： 1期（早期）：以腕关节疼痛，活动受限、肿胀，被动活动后可有剧痛为特征。 2期 (后期)：以皮肤与手的小肌肉明显萎缩或挛缩为特征。 3期 (末期或后遗症期）：水肿和疼痛完全消失，手的活动能力永久丧失，成为固定的特征性的畸形手。,预 后,1期：持续16个月，立即治疗常可控制发展，且自然治愈。2期：平均持续36个月，预后不良。3期：不可逆，患手完全废用。,肩手综合征的原因：,1、长时间患肢不活动 2、不良肢位 3、机械作用直接导致浮肿 4、继发性外伤 5、肌无力失去泵的作用 6、治疗者过度腕关节伸展导致的炎症样的浮肿和疼痛。 7、长时间患手输液。 8、长时间反复使用患手。 9、长时间腕关节强制性掌屈。,肩手综合征的原因：,推断：妨碍静脉循环的腕关节屈曲机制可能是偏瘫患者发生肩手综合征的最基本原因。总之，水肿、疼痛、ROM受限等因素导致恶性循环，最终导致该征的发生。,肩手综合征的预防：,肩-手综合征的预防目的在于消除所有引起水肿的原因。1、在床上以及轮椅上保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置：床上良肢位，轮椅安置搁板。2、注意患肢负重训练的强度及持续时间。3、尽可能不要患手补液。4、防止对患手的任何外伤。,肩手综合征的治疗：,治疗原则： 早期发现，早期治疗，尤其发病3个月是最佳治疗时期，一旦慢性化则尚没有任何有效的治疗方案。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬。,另外还有物理因子疗法、中药浸泡、中药熏蒸、针灸、星状神经节阻滞等。,肩手综合征的治疗：,肩-手综合征的治疗（一）,在健手或辅助人员的帮助下，经常伸展掌指关节改善腕关节的掌屈状态要求在任何体位时都应尽可能使腕关节处于背曲位，以利于静脉回流,肩-手综合征的治疗（二）,向心性缠线压迫手指法： 用12mm的线绳从远端向 近端缠绕患手每一手指及 手掌， 缠到腕关节为止 再一一解开绳，每天反复进行,肩-手综合征的治疗（三）,冰水浸泡法 可以使局部组织温度迅速下降，血管立刻收缩，局部组织的血流量明显减少，渗出减少；肿胀得以快速减轻。同时冰疗具有减轻痛性痉挛，减轻损伤和炎症程度的间接镇痛作用，并能使痛阈提高；冷冻