水电解质失调病人的护理0课件

第二章 水、电解质与酸碱平衡失调患者的护理,湖南中医药大学第一中医临床医学院护理教研室,内容提要,第一节 水钠失衡患者护理,第二节 电解质失衡患者护理,第三节 酸碱失衡患者护理,体液失衡,k:3.5-5.5mmol/lNa:135-150mmol/l细胞外液渗透压（OSM）: 290-310mmol/l,体液总量：约60%,体液总量：约50%,正常体液组成与分布,水的摄入与排出,机体对水、电解质平衡调节,血浆渗透压,血容量,体液平衡调节,下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮： 血容量,维持平衡,A.渗透压的变化 丘脑 垂体后叶 ADH,肾脏,保水保Na+ 恢复血容量,C.肾脏对水、钠具有强大的调节作用,体液平衡调节,水的重吸收 尿量减少,B.血容量的变化 肾小球旁细胞 肾素 醛固酮系统,对钠：“多进多排，少进少排，不进不排”；对钾：“多进多排，不进也排”。 日需量：（Na+：6-10g/d, K+：3-4g/d）,酸碱平衡调节,1、缓冲系统 HCO3- / H2CO3 ；HPO4 2- / H2PO4- ； 2、器官调节：主要为肺和肾 （1）肺：呼吸 （2）肾：主要通过Na+ -H +交换 HCO3-重吸收 泌NH4 + 排泌有机酸。,第一节 水钠失衡患者护理,Dehydration，缺水（脱水）Water intoxication，水中毒,水钠失衡,脱水定义身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。,体液失衡分类1、等渗性缺水 水钠成比例丢失，“急性缺水”或“混合性缺水”2、低渗性缺水 失钠多于失水，“慢性或继发性缺水”3、高渗性缺水 失水多于失钠，“原发性缺水”4、水中毒 “水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症”,等渗性缺水 “急性缺水”或“混合性缺水”,细胞外液渗透压无改变，细胞外液量迅速减少。,启动B系统：,细胞外液 肾素-AT-醛固酮S 醛固酮分泌 保水保钠 血容量,脱水继续或加重 细胞内液外移 细胞缺水,“舍车保帅”,正常基线,低渗性缺水 “慢性或继发性缺水”,细胞外液渗透压降低，细胞内水肿、细胞外液减少，易出现低钠性休克、循环衰竭。,启动A、B系统,细胞外液低渗 下丘脑-垂体-ADH s ADH水钠吸收尿量、渗透压,细胞外液 肾素-AT-醛固酮S 醛固酮分泌 保水保钠 血容量,若A系统维持正常，则不启动B系统；渗透压作用使细胞外液内移,正常基线,细胞肿胀,高渗性缺水 “原发性缺水”,细胞外液渗透压升高，细胞内外液均减少，严重时脑细胞脱水。下丘脑口渴中枢及ADH分泌启动A、B系统,正常基线,水钠代谢异常,正常血钠135-150mmol/l, 正常渗透压290-310mmol/l,高渗性缺水,水分摄入不足：危重症病人给水不足等,水分丧失过多：大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等,病因,器质性病变：肾衰竭多尿期、尿崩症等,低渗性缺水,胃肠道消化液持续丢失：反复呕吐、持续胃肠减压等,病因,应用排钠利尿剂时未及时补钠,大创面慢性渗液,等渗缺水时补水过多,等渗性缺水,消化液急性丧失：肠瘘、腹泻、大量呕吐等,体液丧失于感染区或软组织内：烧伤、肠梗阻等,病因,烧伤病人大量渗出,水中毒,肾衰竭患者未限制水摄入,ADH分泌过多：休克、心功不全等,病因,大量摄入不含电解质的液体或静脉补水过多,高渗性缺水,临床表现,轻度：缺水量为体重2%-4%,除口渴尿少无其它症状,中度：缺水量为体重4%-6%,有极度口渴，乏力、尿少、尿比重增高；唇舌干燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷。常伴烦躁不安,重度：缺水量超过体重6%,除轻、中度症状外，出现躁狂、幻觉、瞻望，甚至昏迷,低渗性缺水,临床表现,轻度：血钠135mmol/L,病人出现疲乏、头晕、手足麻木，尿量正常或增多，尿比重,中度：血钠130mmol/L,病人出现轻度症状基础上出现恶心、呕吐、头晕、视物模糊、软弱无力、起立时晕倒，尿量减少,重度：血钠 120mmol/L,病人出现神志不清、肌痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失；可出现木僵，甚至昏迷，常发生休克,等渗性缺水,临床表现,恶心,厌食,乏力,少尿,眼窝凹陷,皮肤干燥松弛,舌干燥,不口渴,达到体重5%，即25%细胞外液，出现血容量不足症状,达到体重6-7%，即30%-35%细胞外液，出现更严重休克表现,微循环障碍常导致代谢性酸中毒；胃液丢失病人，可伴发代谢性碱中毒,短时间大量丧失体液,颈静脉塌陷、脉搏细速、肢端湿冷,辅助检查,1、等渗性缺水： 实验室：血液浓缩现象；血Na+、Cl-无明显降低；尿比重增高；酸碱中毒指标。2、低渗性缺水 尿比重1.010，尿钠、尿Cl-明显减少； 血钠135mmol/L；RBC、Hb、血细胞比容、BUN（血尿素氮）3、高渗性缺水 尿比重增高；血钠150mmol/L； RBC、Hb、血细胞比容轻度,高渗性缺水,治疗,积极治疗病因,静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液,低渗性缺水,治疗,治疗原发病,静脉输注含盐溶液或高渗盐水,输液原则：速度先快后慢，总输入量分次完成，每8-12h根据临床表现及监测资料随时调整输液计划,补钠计算公式：应补钠总量（mmol）=（血钠正常值mmol/L -血钠测得值mmol/L） 体重(kg)0.6（女性0.5）,等渗性缺水,治疗,治疗原发病,在补充日需水钠量基础上，静脉滴注等渗盐溶液或平衡盐溶液1500-2000ml（按60kg计算），严重患者快速静滴3000ml,纠正缺水后预防低钾血症,常用有1:2乳酸钠和复方氯化钠与1:2碳酸氢钠和等渗盐水两种。,护理评估,1、健康史2、身体状况 三种脱水程度、表现3、心理、社会状况4、检查 血钠、尿比重,常见护理诊断/问题,1、体液不足：与体液大量丢失和摄入不足有关2、焦虑：与担心体液失衡的预后有关3、组织灌注不足：与体液丢失引起血容量减少有关4、活动无力：与体液丢失引起患者活动能力下降有关5、有受伤的危险：与低血压与意识障碍有关6、知识缺乏：缺乏与脱水相关的健康指导知识7、潜在并发症：低血容量性休克、电解质紊乱、酸碱平衡失调,护理措施,（一）控制病因：积极治疗原发病（二）补液护理 1、补多少？ 2、补什么？ 3、怎么补？ 三先三后三边；见尿补钾；液种交替 4、补液效果 精神状况；脱水征？血容量？心肺功能（三）记录24h出入量,外科补液,补多少：生理需要量+累计损失量+继续损失量第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水为20002500ml/d；小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。,31/55,累积损失量(已失量):,1、等渗性脱水按缺水程度2、高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值142)mmol/Lkg常数(男4，女3，婴儿5)3、低渗性脱水须补钠：钠盐需要量(mmol)=(142血钠测定值)kg0.6(女性为0.5)(氯化钠1g相当于Na+17mmol)4、烧伤补液量=()kg1.5,32/55,额外丢失量,1、额外丢失量(继续损失量，又叫日失量):指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(1000ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg)、腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。2、当尿量40ml/h以上时可补钾36g。,33/55,补多少？,生理需要量+累计损失量+继续损失量,女，50岁，体重60kg，因反复呕吐5天入院，血清钠130mmol/l。入院当天应补充的量是A.25.5g B.21g C.4.5g D.15g E.10.5g,补钠=【正常钠-测量钠】kg0.5=（142-130）600.5=360mmol/l=21g当天：先补1/2量，即10.5g；加生理需要量4.5g，共15g。其余一半在第二天补给钠日需要量：6-10g/d，1g钠=17mmol/l钾日需要量：3-4g/d，1g钾=13.4mmol/l,护理措施,（一）控制病因：积极治疗原发病（二）补液护理 1、补多少？ 2、补什么？ 3、怎么补？ 三先三后三边；见尿补钾；液种交替 4、补液效果 精神状况；脱水征？血容量？心肺功能（三）监护,监 护生命体征：T、P、R、Bp体检：颈静脉、皮肤粘膜。体重：是机体水合状态最敏感的指标。尿量：每天10002000ml。出入液量：记录24h出入量实验室参数：血浆渗透压、血钠、血细胞比容等 。,精神好转、血管充盈、皮肤粘膜湿润、脉搏有力、呼吸均匀、血压及尿量正常。,补足液体的标志,19,第二节钾代谢紊乱病人的护理,钾代谢钾的含量及体内分布,病 因,1、低钾血症 A：摄入不足 B：丢失过多：消化道、尿中丢失 C：k+细胞内转移2、高钾血症 A、 k+进入血中太多 B、肾排出k+ 功能减退 C、细胞内k+外移,临床表现,取决于血钾水平的变化程度和速度,辅助检查,1、血钾水平检测2、ECG检查低钾：ECG改变（S-T降低，U波出现）高钾：ECG有特征性（T波高尖，QT间期延长）,低钾（上）高钾（下）心电图,低钾护理措施,特别提醒,高钾处理 “禁钾、抗钾、转钾、排钾”,1、停钾药物，避免进含钾高食物2、对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙3、降低血钾 A、促使K+转入细胞内：5%NaHco3或GIK（10%葡萄糖500ml+胰岛素10单位+10%氯化钾10ml）液。 B、促进钾排泄：阳离子交换树脂口服或保留灌肠等。 C、透析疗法：腹膜或血透,高钾护理措施,危险,健康教育,1、防止低钾 长期禁食及控制饮食者2、防止高钾 肾功减退者及长期应用保钾利尿药者。,符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）98%,临床血气分析符号、名称和正常值,酸碱平衡的调节,（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）,酸碱平衡的调节,（二）肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化,酸碱平衡的评估指标,pH和H+ 浓度是酸碱度的指标 动脉血CO2 分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L,,LOGO,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒定义与病因,代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘,代谢性酸中毒机体的代偿调节,血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用: HCO3-因缓冲减少，H + - K +交换，血钾升高 H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多, H2CO3随而降低肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低,代谢性酸中毒临床表现,动脉血气分析pH（ 7.35）HCO3- PaCO2 正常或轻度,血清钾,尿pH ,代谢性酸中毒实验室检查,代谢性酸中毒处理原则,治疗原发病补充HCO3-根据补充HCO3- 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -测定值（mmol/L）体重（kg）0.4根据BE负值决定：每负一个BE值，补0.3mmol/Kg NaHCO3，分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生,代谢性碱中毒定义与病因,H+丢失过多,持续性呕吐、长期胃肠减压 肾小管酸中毒,H+向细胞内转移,药 物,低血钾性碱中毒,利尿剂,代谢性碱中毒机体的代偿调节,体液的缓冲和细胞内外离子交换,肺的代偿调节,OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-,pH,H K交换,低钾血症,呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg）,肾的代偿调节,泌H泌NH4 减少，HCO3 -重吸收减少,低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿,作用不大,代谢性碱中毒临床表现,代谢性碱中毒处理原则,治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）,呼吸性酸中毒定义与病因,病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当,急性呼吸性酸中毒的代偿调节,CO2,RBC,CO2,H2O,H2CO3,H,HCO3-,Hb(O2)-,HHb(O2),Cl-,HCO3-,Cl-,肾代偿（慢性呼酸主要代偿） 35天后继发性HCO3-，代偿极限HCO3-=45mmol/L,CO2+ H2O,H2CO3,H+,血浆,持续