急诊血净护理教学PPT课件

急性肾损害和血液净化治疗,泌尿系统,肾脏输尿管膀胱尿道,输尿管,膀胱,尿道,URETER,Capsule,Cortex,Cortico-medullary junction,Renal vein,Renal artery,Medulla,KIDNEY,肾脏的功能 排泄功能,清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡,调节血压控制红细胞的生成(促红素)调节钙质的摄取(激活维生素D),分泌功能,急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。,急性肾衰竭:定义Definition of ARF,急性肾衰竭（ARF）:概述,肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高， 或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。,ARF的几个特点,往往合并其它脏器损害MODS高并发症高的死亡率（morbidity & mortality）肾脏：可完全恢复功能,普通住院：5%ICU： 30%,死亡率,第二次世界大战时其死亡率高达91%，越南战争时期由于透析技术的应用，其死亡率降为68%。近年来单纯ARF的死亡率为7%23%，复杂性ARF（ICU中）的死亡率仍高达50%80%。ARF的死亡率取决于原发病的严重程度，以往的研究表明，ARF的病因不同，其死亡率有明显差别，如缺血性原因者死亡率为30%，而中毒性原因者死亡率仅为10%。,发病机制,既往发病机理研究的重点是肾缺血和（或）肾毒性因素引起的肾小管损伤学说近年来则主要是缺血再灌注、细胞代谢障碍以及肾血流动力学变化引起的肾损伤学说和宿主反应的基因多态性。,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、 PGE2,肾缺血,肾再灌注损伤,ARF病理生理,病因与分类,肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿 。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害 肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降 。早期解除梗阻后肾功可恢复正常肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占34。肾缺血和中毒是其主要病变,分类,肾前性 ARF临床特点：, 具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）； 病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（ 20mmol/L )，尿比重增高（ 1.020 ），尿渗透压增高（ 500mOsm/L ）； SCr 及血清尿素氮（ BUN ）增高，且二者增高不成比例， BUN 增高更明显（当二者均以 mg/dl 做单位时， SCr:BUN 为 1: 10 ）； 病人尿常规化验正常。,肾性急性肾衰竭,肾后性ARF病因,肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术,膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎,肾性ARF病因,闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性/血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病,间质疾病急性间质性肾炎感染，过敏，药物小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素，抗肿瘤药物环孢菌素，NSAIDs，造影剂色素尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多发性骨髓瘤,医源性急性肾衰竭Hospital-acquired ARF,直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等,造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后,医源性急性肾衰竭,尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。,尿量,少尿,尿量7075mmHg （既往高血压或肾血管疾病，80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压,肾前性ARF治疗,血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,肾前性ARF有效血容量减少的治疗,心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,ATN治疗,(一)少尿期治疗 限制水分和电解质 维持营养供给热量 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒 严格控制感染 血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤,ATN治疗,(二)多尿期的治疗 原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生,药物治疗,速尿、多巴胺、N-乙酰半胱氨酸（抗氧化剂）、茶碱类（对抗腺苷，扩张肾血管）、抗炎性介质（脓毒症和器官移植）或/和抗ICAM抗体（对缺血性损伤未证明其有效性）、钙拮抗剂、利钠肽（心房利钠肽）、生长因子（胰岛素样、内皮细胞、肝细胞）、内皮素受体拮抗剂、腺苷受体拮抗剂（甘氨酸茶碱）、甲状腺素、氧自由基清除剂、血栓素受体拮抗剂、血小板活化因子抑制剂等。心房利钠肽及重组人胰岛素样生长因子,护理,少尿 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规血压 要求维持平均动脉压（MAP）80mmHg，若MAP为67mmHg，则GFR下降33%，维持MAP可增加肾灌注和血流量。,Cr，BUN是最常用判断肾功能的指标敏感性差，通常肾小球滤过率下降50%以上才会增高受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激素治疗等增高水平较绝对值更敏感,护理,体液过多 【主要表现】 非感染性的心率快、高血压全身凹陷性水肿， 皮肤变薄发亮，皮下积水胸水或腹水 气促，不能平卧 中心静脉压及心脏内压力增高。【护理目标】维持正常液体量 皮下水肿消退,【护理措施】限制摄入：水：前一日尿量再加500ml 24小时补液量显性失水不显性失水 不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml钠：每日不超过3g钾：尿少者严格限制钾的摄入记录24h出入水量。体重增加0.5kg/d,护理,高钾血症【相关因素】肾小球滤过率降低。酸中毒。摄入过多。 【主要表现】恶心呕吐， 肢体感觉异常，麻木，乏力。 心率变缓。心电图改变：QRS波群变宽，T波高尖，P-R间期延长。,【护理目标】血清钾在正常范围。【护理措施】严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸。低钾饮食。慎输库存血。 及时纠正酸中毒。,护理,急性肺水肿【相关因素】体液过多。输液速度过快。【主要表现】呼吸急促，烦躁不安， 不能平卧，咳嗽，冷汗， 咳白色泡沫痰，咳粉红色泡沫痰。双肺满布湿罗音。脉搏增快。,【护理目标】病人不发生急性肺水肿。病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理。【护理措施】严格控制输液量和速度 监测中心静脉压。病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。高浓度给氧。建立静脉通路，调节滴速。保持呼吸道通畅。,护理,体液不足【相关因素】肾功能恢复期而肾小管功能尚未恢复引起多尿、失水。【主要表现】口渴，皮肤弹性差。尿量多、比重低。头晕、心慌。血钾、血钠、血钙偏低。,【护理目标】病人水和电解质平衡。【护理措施】准确记录24h出入水量。 中心静脉压鼓励病人增加摄入量。静脉输液。监测血压、脉搏、呼吸，每日了解血液电解质情况，防止病人有脱水现象。,护理,出血【相关因素】原发病。肝素使用过量。穿刺并发症。 血小板质量下降。 多种凝血因子减少。 毛细血管脆性增加。【主要表现】呕血黑便。皮肤、牙龈出血。血液透析穿刺处敷料渗血。 脑出血。 心包积血。,【护理目标】病人不出现出血。出现出血能被及时发现和处理。 【护理措施】透析病人回病房后，观察穿刺侧肢体的血运情况、局部渗血情况。肢体动脉指压法止血方法。注射后应延长按压时间。监测血压、脉搏并观察大便颜色。防止机械损伤。,血液净化发展史 1913:动物试验The First Hemodialysis Experiment,血液净化发展史 1926:人类试验The First Human Experiment,George Haas used a collodion tube arrangement to successfully dialyze human subjectsAllergic reactions to impurities in Hirudin led him to abandon his experiments,Nils Alwall used the Alwall Kidney to perform the first ever hemodialysis treatment at the university of Lund, Sweden,血液净化发展史 1937:临床使用,血液净化清除物质的主要方式,血液净化治疗主要目的是为了清除血液中有害物质。物质的主要方式有三种：,血液净化原理,弥散,溶质清除的原理-弥散,溶质清除的原理-弥散,弥散溶质穿过半透膜的一种方式主要驱动力是化学浓度梯度，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧移动，最终膜两侧的溶质浓度相等。多用于标准的间断血液透析,溶质清除的原理-对流,对流溶质穿过半透膜的一种方式，溶质和溶媒通过超滤，一起穿透膜移动超滤是血液流经滤器的中空纤维产生正相跨膜压时，出现溶质和溶媒一起穿过半透膜而移动的过程肾小球是超滤的对流清除模式持续血液滤过技术是模拟肾小球的工作方式，作用于膜的超滤液侧的负压越大，跨膜压越大，滤过率越大，某溶质的清除率越大,血液滤过,溶质清除的原理-超滤,透析膜、透析器,透析机,透析机的血液循环,透析机的液体循环,安全夹子循环血泵压力监测器透析流量泵调节器电导度传感器,血液透析水处理系统,透析器,血液透析机,血管通路,经过净化的血液输回身体里,含有废物的血液进入透析器,血液透析是如何进行的？,根据模式分类,血液透析（hemodialysis ，HD）通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；血液滤过（hemofiltration，HF）主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除,根据持续时间分类,间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；单次治疗持续时间 88.4umolL/d；血钾增长1mmolL/d；血肌酐442umolL，血钾6.5mmolL。,K6.5容量过多严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎药物过量,急症血液透析适应症,血液透析禁忌症,休克急性心肌梗死不稳定型心绞痛活动性出血,血液透析并发症及处理,急性间歇性血液透析 透析间低血压,危害减少溶质清除，减少透析效果，进一步影响肾灌注，促进ATN原因透析中超滤过多原有低血容量体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）,急性间歇性血液透析 透析间低血压,促成因素ATN同时存在严重感染败血症低蛋白血症营养不良大量第三间隙容量丢失处理停止透析改变体位输入盐水250500ml,血液滤过,血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。,持续超滤,1. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过2. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析3.连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过4. 连续高流量透析5. 高容量血液滤过（HVHF）6. 血浆滤过吸附（CPFA）,几种连续性血液净化方式,CHDF模式图,CVVH模式图,各种CBP技术的主要特征,1、血流动力学稳定 2、纠正酸碱紊乱3、溶质清除率高4、营养支持5、清除炎性介质,连续性血液净化治疗（CBP）的特点,持续肾脏替代治疗（CRRT）,定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代肾功能适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者Continuous blood purification, CBP每日透析持续性血液滤过或血液透析滤过CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎症介质,持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT),低血压患者：缓慢、温和、耐受性好在较长的时间内，清除大量的水和废物血流动力学不稳定患者耐受性好,CRRT的剂量和强度,低容量的血液滤过（low-volume hemofiltration, LVHF） 替代肾脏的剂量 35ml/kg/h50ml/kg/h高容量血液滤过（high-volume hemofiltration, HVHF）治疗脓毒血症的剂量 50ml/kg/h以上,主要应用范围,重症急性肾功能衰竭重症肾病综合征全身炎症反应综合征多器官功能障碍综合征成人呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎CRRT+胸腔、腹腔灌洗急性慢性心力衰竭肝性脑病、人工肝-血液灌流人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置）药物或毒物中毒治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑,病人的护理,透析前的护理透析设备的准备透析药品的准备病人的准备透析中的护理透析后的护理,血液净化中的护理,（1)严格执行无菌操作，防止感染，密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸并记录，同时记录血流量、透析负压及静脉压数据。(2)观察滤器器及管路有无凝血、漏血，穿刺部位有无渗血，穿刺针脱落。(3)透析结束回血时，用生理盐水回血，禁止打开气泡监测夹，严防空气进入体内。(4)无肝素透析者，予100200 ml生理盐水冲洗管路，观察管路有无凝血现象，如果凝血严重，需立即结束透析。,血液净化中的护理 血流动力学,重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者RRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。,血液净化中的护理 液体管理,CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率。严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏。24小时出入量管理每小时出入量管理,大量超滤和置换液的输入，可能造成液体和电解质失衡，故在治疗过程中，应正确记录输入、排出液量，尤其是无肝素治疗时更应准确计算出冲洗管路的生理盐水总量，根据患者的输液量及体液潴留的情况计算出超滤速度，严密监测每小时净超滤量，及时调整超滤率，以防脱水过多或脱水不足导致肺水肿、心衰等并发症。因此正确的液体平衡评价是一项重要护理措施。,护理 液体管理,护理 凝血功能监测,RRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。不抗凝患者，随着RRT的进行，凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂。RRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、无抗凝后凝血恢复,护理 电解质和血糖监测,RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。,腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，根据腹膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。,腹膜透析,腹透管,腹透插管,绝对禁忌证,（1）腹膜广泛粘连或纤维化。（2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。（3）外科无法修补的疝。,相对禁忌证,（1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）肠梗阻。（4）腹部疝未修补。（5）严重炎症性或缺血性肠病。（6）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。（7）严重肺功能不全。（8）严重腹部皮肤感染。（9）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。（10）严重高分解代谢者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）过度肥胖。,术前准备,（1）患者评估了解患者有无腹膜透析禁忌证。（2）凝血功能检查检查血常规、凝血全套。如患者接受常规血液透析治疗，应在血液透析第二天后进行手术。（3）常规备皮。（4）肠道准备患者应自行大便或灌肠，排空膀胱。（5）术前用药一般无需常规预防性使用抗生素。如有必要，可在术前当天和术后12小时各使用一次抗生素。如临床患者情况需要，可术前30分钟肌注鲁米那0.1克。,Tenckhoff PD catheter-2 cuff,腹膜透析换液操作,1、清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，延伸管接头小帽等，从恒温箱中取出加温 37腹透液，并检查物品的原装有效期、透析液袋浓度、容量、清澈、有无渗漏等。 2、将连腹膜透析导管的延伸短管从衣服内移出，确认延伸短管上的滑轮是否关紧。 3、剪去多余指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。 4、折断“ Y”形管主干未端管道内的易折阀门杆，并移去主干接头上的防护罩，打开延伸短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与延伸短管连接。 5、关闭与新透析液袋相连的“ Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆。6、打开延伸