结直肠癌-临床基因分子诊断专题

结直肠癌-临床基因分子诊断专题（宝藤医学） 上海宝藤医学检验中心2016,专题目录,结直肠癌-临床现状 定义/分类 诊断（常规、特殊） 治疗（用药、手术、放疗）结直肠癌-临床分子诊断产品（宝藤医学）内容 早期筛查 遗传性筛查 化疗/靶向用药指导 无创疗效评估/负荷实时监控 预后评估 继发性耐药检测结直肠癌-临床分子诊断产品（宝藤医学）临床应用及产品专题 如何辅助/配合现有的治疗/诊断？ 提高癌症诊断/治疗有效率结直肠癌-临床分子诊断产品（宝藤医学）内容回顾 化疗药物篇+靶向药物篇+综合篇检测流程？结直肠癌-临床分子诊断产品（宝藤医学） 检测咨询-申请、付费-接收样本-检测-报告发送-报告解读-临床应用-患者、医生服务,结直肠癌定义/分类,结肠直肠癌-早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则表现贫血、体重减轻等全身症状。其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。可以发生在结肠或直肠的任何部位,以直肠、乙状结肠最为多见，其余依次见于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。癌瘤大多数为腺癌，少数为鳞状上皮癌及粘液癌。本病可以通过淋巴、血液循环及直接蔓延等途径,播散到其他组织和脏器。治疗的关键在于早期发现、及时诊断和手术根治。本病的预后取决于早期诊断和及时手术治疗。一般癌肿只限于肠壁者预后较好，浸润到肠外者预后较差。,直肠指诊检查是医生用手指在患者肛门内进行触摸。可以发现肿物,确定肿块的部位、大小、形态、手术方式。是初步诊断发现直肠癌的方法，80%以上的直肠癌均可以在直肠指诊时触及。痔疮与直肠癌最突出的相似症状就是血便，而且往往便的都是新鲜血。特别是直肠息肉和直肠癌早期（晚期肿瘤出血坏死可能有脓血便），除血便外无其他不适，很容易误以为是痔。（缺点：不能做病理确诊，难分良/恶性）粪便隐血试验是一种早期诊断的初筛方法,对消化道出血鉴别有一定意义，消化性溃疡，阳性率为40%-70%，呈间歇阳性；消化道恶性肿瘤，如胃癌、结肠癌，阳性率可达95%，呈持续性阳性；急性胃粘膜病变、肠结核、溃疡性结肠炎等，FOBT均常为阳性。（缺点：特异性差，受饮食影响大。含亚铁离子的食物和药物对结果有干扰，假阳性率30%。隐血检查前，避免服用、动物血、肝类、瘦肉以及大量绿叶蔬菜3天，如有牙龈出血，勿咽下血性唾液，以防粪便隐血检查呈假阳性。）癌胚抗原(CEA)被认为与恶性肿瘤有关，但对大肠癌无特异性，是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，可以作为诊断的辅助手段之一,由于癌肿切除后血清CEA逐渐下降，当有复发时会再次增高，因此可以用来判断本病的预后或有无复发。钡剂灌肠X线检查使用不溶于水的硫酸钡和水混合后，灌入结肠，利用钡剂的X射线不能穿透的原理检查肠道疾病的一种手段。可以检测出溃疡、息肉，炎症,有时因病情较轻可能检测不出。（全消化道钡剂造影优点在于受检者痛苦小、费用少。缺点是不能做病理检查）。结肠镜检查可以直接观察到全结肠及直肠粘膜形态，对可疑病灶能够在直视下采取活体组织检查，对提高诊断的准确率，尤其对微小病灶的早期诊断很有价值。可以进行活体的病理学和细胞学检查。（缺点：检查前准备复杂、存在检查后的并发症、患者较痛苦）,结直肠癌临床诊断,结直肠癌临床治疗,新辅助治疗,手术治疗,（1）直肠癌（ 距肛门12cm ）化疗：5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药（2）结直肠癌肝和/或肺转移化疗: 可选择FOLFOX、FOLFIRI、CapeOx、FOLFOXIRI化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗或联合贝伐珠单抗。,（1）T1N0M0：局部切除（2）T2-4N0-2M0：结肠切除+淋巴结清扫（3）肝转移：完全切除转移灶（4）肺转移：完全切除原发灶,辅助治疗,（1）II期结直肠癌：无高危因素者：随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。有高危因素者：化疗推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性)，如为dMMR.（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗（2）期结直肠癌：化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX或CapeOx方案,化疗时限：2-3个月,化疗时限6个月,复发/转移性患者化疗,1一、二线治疗：FOLFOX/.FOLFIRI西妥昔单抗，FOLFOX/.FOLFIRI/CapeOx贝伐珠单抗。2三线以上：试用靶向药物或参加开展的临床试验。在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。3不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。,放射治疗,参考放射治疗原则,结直肠癌-临床分子诊断产品（宝藤医学）内容目录,结直肠癌诊疗路径及分子诊断产品辅助应用分布,分子诊断产品辅助应用指导,结直肠癌-临床分子诊断产品（宝藤医学）内容个体化医学-化疗药物篇+靶向药物篇+综合篇,临床现有诊断方法：直肠指诊（缺点：不能做病理确诊，难分良/恶性；优点：简单、初筛、痛苦小）粪便隐血试验（缺点：特异性差，受饮食影响大。含亚铁离子的食物和药物对结果有干扰，假阳性率30%。隐血检查前，避免服用、动物血、肝类、瘦肉以及大量绿叶蔬菜3天，如有牙龈出血，勿咽下血性唾液，以防粪便隐血检查呈假阳性；优点：简单、初筛、痛苦小、费用少。）癌胚抗原(CEA)（缺点：对大肠癌无特异性，是一个广谱性肿瘤标志物；优点：简单、初筛、痛苦小）钡剂灌肠X线检查（优点：受检者痛苦小、费用少。缺点：不能做病理检查）。结肠镜检查（优点：可以进行活体的病理学和细胞学检查；缺点：检查前准备复杂、存在检查后的并发症、患者较痛苦）宝藤医学临床分子诊断产品： 肿瘤（超）早期检测-CTC/ctDNA 配优？ 遗传性结直肠癌分子筛查 补缺？,补充现有临床方法的不足？,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）临床应用（如何辅助/配合现有的治疗/诊断？ 提高癌症诊断/治疗有效率）,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）临床应用（如何辅助/配合现有的治疗/诊断？ 提高癌症诊断/治疗有效率）,新辅助治疗,手术治疗,（1）直肠癌（ 距肛门12cm ） 化疗：5-FU，或者5-FU/. LV，或者卡培他滨单药（2）结直肠癌肝和/或肺转移 化疗: 可选择FOLFOX、FOLFIRI、CapeOx、FOLFOXIRI 化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。,（1）T1N0M0：局部切除（2）T2-4N0-2M0：结肠切除+淋巴结清扫（3）肝转移：完全切除转移灶（4）肺转移：完全切除原发灶,辅助治疗,（1）II期结直肠癌无高危因素者：随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。有高危因素者：化疗推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性)，如为dMMR.（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗（2）期结直肠癌：化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX或CapeOx方案,复发/转移性患者化疗,1治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态。2一、二线治疗：FOLFOX/.FOLFIRI西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者).，FOLFOX/.FOLFIRI/CapeOx贝伐珠单抗。3三线以上：试用靶向药物或参加开展的临床试验。在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。4不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治,靶向药物敏感/耐药性基因位点检测化疗药物敏感/毒副作用基因位点检测,疗效评估/负荷实时监控：CTC/ctDNA,靶向药物敏感/耐药性基因位点检测化疗药物敏感/毒副作用基因位点检测 继发性耐药检测,疗效评估/负荷实时监控：CTC/ctDNA,靶向药物敏感/耐药性基因位点检测化疗药物敏感/毒副作用基因位点检测 继发性耐药检测,疗效评估/负荷实时监控：CTC/ctDNA,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）对临床实际问题的解决,II 期结肠癌是否需要辅助化疗？哪些人群不能从5-FU单药中获益？在常规标准治疗方案中，优先选择FOLFOX方案还是FOLFIRI方案？靶向治疗时，需要进行哪些基因检测？为什么部分KRAS 、NRAS野生型对EGFR抑制剂无效？多线化疗失败后，对转移性结直肠癌患者还有什么选择方案？,微卫星不稳定（MSI）化疗药物敏感性及毒副作用检测靶向药物伴随诊断用药综合指导,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）专题之遗传性结直肠癌基因检测（NGS）,1.NCCN临床实践指南：结直肠癌中约15%-30%的比例为家族性病例，所有结直肠癌患者都应该询问家族史，疑似遗传性结直肠癌的应当进行相应的遗传学检测，做到早发现早预防、早诊断早治疗。分类：主要分为遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）、家族腺瘤性息肉病（FAP）诊断标准：通过高通量测序（NGS）技术检测遗传性结直肠癌相关基因，结合遗传数据库中对突变位点风险定义（致病突变、临床意义未知、无害突变），评估受检者的患癌风险。 APC、CDH1、MLH1、 MSH2、 MSH6、 PTEN、SMAD4、STK11、TP53、 等基因组合测序（NGS）,2.适用人群：针对肿瘤患者：有结直肠癌家族史、发病年龄低、发生多处结肠息肉、MMR蛋白异常或MSI检测结果为微卫星高度不稳定等。针对正常人：直系亲属中有两个及以上的结直肠癌患者、直系亲属中多发包括结直肠癌在内的多种肿瘤、直系亲属确定携带遗传性结直肠癌肿瘤基因致病突变。,美国消化内镜学会（ASGE）建议：确定为HNPCC但未患结直肠癌者从2025岁开始，或较家庭成员中最早患者的患病年龄提早10年进行结肠镜检查，筛查间隔为12年。对于40岁的患者，每年1次结肠镜检查，切除检查中发现的结肠腺瘤。对于已经确诊为结肠癌的患者，建议进行全结肠切除术并回肠直肠吻合。,每年一次结肠镜检查预防性切除结肠腺瘤,4.临床干预,3.临床意义,为受检者及其家庭成员提供遗传信息，预测患癌症的风险； 早期发现致病基因，及早采取干预措施，可以显著降低发病率； 协助临床医生制定有效的个体化治疗方案，降低医疗费用。,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）专题之遗传性结直肠癌基因检测（NGS）,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）专题之微卫星不稳定性（MSI）/错配修复基因（MMR）检测,定义：错配修复基因（MMR）是在遗传性非息肉性大肠癌（HNPPC）中分离到的一组遗传易感基因，该系统任一基因突变，都会导致细胞错配修复功能缺陷，结果产生遗传不稳定，表现为复制错误或微卫星不稳定，因而容易发生肿瘤。微卫星不稳定性(MSI)是指与正常组织相比，在肿瘤中某一微卫星由于重复单位的插入或缺失而造成的微卫星长度的任何改变，出现新的微卫星等位基因现象。分类：根据MSI的程度，可将肿瘤分为三类：MSI低频型（MSI-L）;微卫星稳定型（MSS）;MSI高频型（MSI-H）MSI出现在家族遗传性结直肠癌患者（80%，MMR基因种系突变引起）和部分散发性结直肠癌患者（20%，MMR基因甲基化引起）中，是结直肠癌的特殊分子标记。临床意义：NCCN指南指出：MSI-H的期结直肠癌患者预后较好， 不会从5-FU辅助治疗中获益。NCCN指南指出：MSI也是检测和筛选HNPCC （遗传性非息肉病性结直肠癌，林奇综合征）的重要方法之一。 确诊HNPCC需进行MMR基因种系突变检测。检测适宜人群：所有结直肠癌患者符合林奇综合征临床筛查标准的胃癌患者所有子宫内膜癌的患者,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）专题之KRAS/NRAS/BRAF突变检测（1%-ARMS/0.001%-ddPCR）,NCCN指南2015版更新：转移性结直肠癌患者应对原发或转移肿瘤检测RAS、BRAF。早期建立RAS状态对保证治疗的连续性有益，如果存在突变则考虑其他治疗。RAS突变的病人不应该接受含西妥昔单抗和帕尼单抗的治疗。研究表明BRAF突变伴有特别高危的临床病理特征，专家组推荐对 KRAS/NRAS 基因野生型的期患者在确诊时即进行BRAF 600E 基因检测（原发灶、转移灶均可）。,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）专题之“液态活检”-无创循环肿瘤细胞(CTC)检测,肿瘤的生长伴随着血管生成。肿瘤细胞从血液中吸取营养的同时，也会有部分细胞从组织中脱落，进入到血液循环系统之中。与肿瘤的复发、转移密切相关。肿瘤患者出现临床症状的时候，一般都已经进展到比较晚期了。而CTC技术可以在肿瘤出现较早期的时候进行筛查和诊断。,治疗前进行CTC检测：明确患者的预后，肿瘤的分期以及指导个体化方案的选择。治疗期间近行CTC检测：实时监控治疗效果，帮助调整治疗方案。治疗后进行CTC检测：评估治疗效果，监测肿瘤复发、转移。肿瘤易感人群CTC检测：具有基础疾病如慢阻肺，前列腺肥大硬化，肝硬化的患者，定期检查有助于及早发现肿瘤。,备注：何时检测循环肿瘤细胞检测（CTC）？ 手术效果评估：手术前CTC，术后一周CTC，术后三周CTC 放/化疗效果实时监测：放/化疗前CTC，一个月CTC，三个月CTC 术后复查（年检）：无创CTC检测,CTC单细胞测序,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）专题之“液态活检”-兼具科研优势的无创循环肿瘤细胞(CTC)单细胞测序,临床意义：由于CTC携带有与原发肿瘤相同的分子特征，因此单细胞测序结果可辅助判断肿瘤来源，确定肿瘤原发灶，并指导患者的个体化用药。,结直肠癌临床分子诊断产品（宝藤医学）专题之“液态活检”-无创循环肿瘤DNA(ctDNA)检测,结直肠癌早期筛查及负荷实时监控,结直肠癌继发性耐药突变检测,临床意义：早期筛查：在结直肠癌启动的早期阶段进行肿瘤的诊断，提高肿瘤治愈率，在影像学无法识别的情况下锁定肿瘤类型范围；负荷实时监控：对结直肠癌治疗过程中，肿瘤的动态变化进行实时监控，提供临床治疗数据；继发性耐药检测：对结直肠癌的靶向药西妥昔单抗/帕尼单抗进行继发性耐药检测，提高患者有效用药率。检测样本优势：灵敏度可达0.001%（Sanger测序：20%；ARMS-PCR：1%）样本珍贵或者样本核酸存在微量降解时的最佳选择。在穿刺样本、胸腹水、外周血中靶标DNA的检测优势突出。适宜人群：早期筛查