创伤病人的护理

损伤病人的护理,普外：姚玉兰,第一节：创伤病人的护理,第二节：清创术与更换敷料,第三节：烧伤病人的护理,课程内容,第四节：咬伤病人的护理,学习要求,掌握创伤,烧伤病人的护理掌握蛇咬伤，犬咬伤急救原则熟悉创伤，烧伤病人的症状和体征；了解创伤，烧伤的处理原则及观察指标学会对创伤和烧伤病人实行整体护理,一、损伤的定义,各种致伤因素作用于机体，造成组织结构破坏和生理功能障碍及其所引起的局部和全身反应，称为损伤。,1,2,3,4,.物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,1.,机械性损伤,机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等（最常见）,2,物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤，放射等,3.,化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等,4.,生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等,损伤分类,创伤 概念,创伤 是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障 碍。损伤指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等 组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。,创 伤 = 损 伤 ？,请思考：,是损伤的一种特指机械性损伤也是最常见的一种损伤,创伤,病理生理,局部反应：红，肿，热，痛 创伤性炎症保护性反应全身反应：1，神经内分泌系统反应（紧张，疼痛，血容量不足-下丘脑-血糖血压升高，尿量减少）启动机体代偿功能，保护重要脏器 2，体温变化（炎性介质-下丘脑体温调节中枢-发热。病情重，年老病人体温不升） 3，代谢变化（内分泌系统-分解代谢增强-能量消耗增加，分解大于合成，水电解质紊乱） 4，免疫反应（中性，单核，淋巴，免疫球蛋白，免疫防御能力下降，感染易感性增加）,组织修复过程伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。,组织修复,组织修复过程的3个阶段,1，炎症反应期 2，组织增生和肉芽形成期， 3，组织塑形期,（1）炎症期：,伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约35天。,（2）增生期：,细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织形成来完成。一般约需12周。,（3）塑形期：,经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。,充填期 增生期 塑形期 （3-5d） （1-2w） （约1y）,创伤的修复,炎症反应阶段 肉芽形成阶段 组织塑形阶段,2、影响伤口修复的因素：,（1）全身因素：,（2）局部因素：,1）年龄、 2）营养不良 3）慢性消耗性疾病 4）药物,伤口血肿异物缝合不良感染(是最常见原因)引流不畅等。,创伤愈合类型： （1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主 （2）二期愈合：以纤维组织修复为主,（二）伤口修复,伤口愈合的类型一期愈合： 即原发愈合，创缘对合良好，边缘整齐、严密、平滑，呈线状。,一期愈合,同类细胞为主少量纤维组织愈合快，功能良好,二期愈合： 即瘢痕愈合，创口较大，边缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。,二期愈合,纤维组织为主通过肉芽组织增生伤口收缩,创 伤 分 类,（一）按致伤因素分类 可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等（二）按受伤部位分类 可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、脊柱脊髓和肢体损伤等（三）按受伤组织分类 可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等,（四） 按伤后皮肤完整性分类 1、闭合性创伤 2、开放性创伤,闭合性创伤： 受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。,常见的种类,1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤,挫伤： 多为浅表软组织挫伤，表现为局部破损，肿胀，触痛或皮肤红，青紫。,扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，关节部位，关节囊、韧带、肌腱等撕裂破坏。,扭伤,人体肌肉丰富部位较长时间受挤压，严重时肌肉组织广泛缺血，坏死，变性，坏死组织的分解产物吸收，有可能发生挤压综合征。出现高血钾和急性肾衰。,挤压伤：,1、伤处肿胀，,挤压综合症：,临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：,3、高钾血症的急性肾衰竭,2、肌红蛋白尿,挤压综合症的特征：,以肌红蛋白尿为阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）,现场急救应立即解除压迫，将伤肢制动、降温，并尽快送医院。无禁忌可口服碱性饮料，碱化尿液。,爆震伤： 又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，但胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。闭合性创伤常有深部器官损伤。,挫伤,扭伤,挤压伤,冲击伤,与外界相通易被感染。,2、开放性损伤：,损伤部位皮肤或粘膜 完整性破坏,有伤口和出血,常见种类：,1、擦伤,2、刺伤,3、切割伤,4、裂伤,5、撕脱伤,6、爆震伤7，火器伤,擦伤： 皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。,刺伤： 由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。,切割伤： 是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。,裂 伤：,钝器打击造成皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐周围组织损伤均较重,撕脱伤： 伤口不规则，浅表和深部组织撕脱，断裂，周围组织破坏较严重，出血多，易发生休克和感染。,火器伤： 由枪弹所致，战时多见。特点：伤情复杂，组织损伤严，污染重。火器伤处理原则是早期清创，不作缝合。,擦伤,切割伤,裂伤,刺伤,五，按伤情轻重分,轻度受伤(局部软组织) 中度受伤（广泛软组织，开放性骨折创伤性截肢，腹腔脏器伤） 重度受伤（危及生命。治疗后有可能致残）,临 床 表 现,（一）局部表现1疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。2. 局部肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。3. 功能障碍：组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。,4，伤口和出血：开放性伤口的特有征象。 按伤口清洁度可分为三度： 1）清洁伤口 2）污染伤口（伤后8h） 3）感染伤口,无菌手术切口,有染污未感染,脓液 渗出 红肿热痛,全身表现,1 发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。一般在38左右。2 全身炎症反应综合症：炎性介质的释放、疼痛、精神紧张、血容量不足引起的生命体征变化（T，P，R，BP）。3 其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。,5 伤口并发症影响伤口愈合甚至威胁生命 伤口出血：手术或意外伤害性伤口48h内的继发性出血；若伤口邻近主要血管区，更易发生。 伤口感染：化脓性感染最常见；主要症状：体温升高，心率增快，白细胞增高，伤口红肿热痛，有脓性分泌物。 伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。,4 并发症（1） 化脓性感染：意外发生的任何开放伤均有污染，若处理不当，极易发生感染。（2） 创伤性休克：主要由于伤后失血失液，而引起低血容量性体克，是重度创伤患者死亡的常见原因。（3）多系统器官衰竭：可继发于重度创伤并发感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡。,辅助检查,实验室检查 （动态）血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查血生化检查影像学检查 X线透视或摄片CT和MRI：B型超声检查诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断,处理原则,全身疗法 主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。局部疗法 闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血管或神经受压,多不需特殊处理，冷敷、理疗有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合。,护理评估,术前评估 健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等 身体状况 1) 局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。 2）全身：意识及生命体征 3）辅助检查：心理和社会支持情况术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。,护理诊断/问题,1、疼痛 2、皮肤完整性受损 3、体液不足 4、潜在的并发症： 5、焦虑或恐惧 6、其他常见护理诊断,预期目标,1、病人主诉疼痛减轻2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少3、营养体液平衡正常4、病人情绪稳定5、损伤并发症及时发现及时处理,护理措施,1、现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。,护理措施急救原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。一、抢救生命ABC原则，即是对气道（airway）,呼吸（breathing）,循环（circulation）的支持。先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。,二、判断伤情检查伤情的注意事项（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。（二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。（三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。（五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。,三、呼吸支持维持呼吸道通畅，清理口腔异物四、迅速有效止血采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。五、循环支持积极抗休克六、严密包扎、封闭体腔伤口七、妥善固定骨折、脱位四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛；八、安全转运病人颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。,心肺复苏和通气,止血,包扎,固定,护理措施,维持有效循环血量：止血体位建立静脉输液通道和输液监测生命体征缓解疼痛：制动体位镇静、止痛,软组织闭合性创伤的护理,观察病情局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。,软组织开放性伤的护理,（1）术前准备： （2）配合医生进行清创术： 1）清创时机： 伤后68小时内，清创术的最佳时机。 头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或更长。,2）清创、缝合步骤：,1、清创前准备： 2、清洗： 3、清创： 4、缝合：（有一期缝合、延期缝合）,（3）术后护理,敷料干燥、抬高患肢,1）伤口护理：保持敷料清洁。,注意点,伤口内引流物拔除时间,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察 5、功能锻炼3、预防感染,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼,2、病情观察：伤口情况、肢端血运,注意点：,（1）伤口有否感染征象（2）肢端皮温、颜色、A搏动、,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼,3、预防感染：,抗生素的应用、 破伤风抗毒血清应用。,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼,4、加强营养：,高热量、高蛋白、高维生素 易消化饮食。,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼,5、功能锻炼：,早期活动，肢体锻炼。,救护车来临之前,病例分析,张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。如果你是小陈，你会怎么做？,处理和护理,创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。,第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性,创伤救护五大技术心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运,一 现场急救,创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,1.抢救生命：ABC原则，即是对气道（airway）,呼吸（breathing）,循环（circulation）的支持。先抢救心搏骤停、窒息、大出血、张力性及开放性气胸、休克等特别危及生命的伤员。,创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,2.有效止血：对于外出血可用直接压迫法、指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法（记录加压时间做好明显标志），对于内脏大出血者要紧急手术处理，并应用输液、输血等措施恢复循环血容量，改善心功能,创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎. 肢体骨折或脱位可用夹板固定，要超关节可靠固定对于开放性骨折，骨折断端一般不回纳疑有颈椎骨折须用颈托固定。,创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车 要缓。,1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：A 重点检查 B 包扎伤口 C抢救生命 D 止血输血 E 固定、搬运,2、清创术的最好时机是伤后：A 68小时内 B 810小时C 1012小时内 D 1216小时内E 24小时内,练习,3、易致急性肾衰竭的创伤是：A 扭伤 B 挤压伤 C 冲击伤 D 裂伤E 挫伤,4、哪项因素不会影响伤口的修复：A维生素C 缺乏 B 糖尿病 C长期使用糖皮质激素 D血桨白蛋白25/L E红细胞5.0X1012,5、对严重挤压伤患者，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意：A 意识状态 B肢端温度C 局部疼痛情况 D尿量E 末梢循环情况,6、开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的伤员，现场急救应首先：A固定骨折 B止痛 C止血 D输液E输血,7、创伤现场急救哪项有错： A 对窒息患者立即送医院抢救 B 做简要的全身检查期 C 有活动出血者立即包扎止血 D 严密观察生命征 E 可疑骨折就局部固定,8、严重挤压伤后，最重要的护理诊断是 A营养失调：低于机体需要量，B皮肤完整性受损 C潜在并发症：急性肾衰竭 D疼痛 E有感染的危险,清创术与更换敷料,姚玉兰,清 创 术,清创术指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取一期愈合的手术。清创术是处理开放性伤口最重要、基本、有效的手段。,清创时机,伤后6-8小时内为最佳时机原因：此期间，细菌仅存在于创口表面，尚未形成污染伤口。,清创术的适应症,各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： 1、伤后6-8小时以内者 2、伤口污染较轻，不超过伤后12小时者 3、头面部伤口，一般在伤后24小时以内,清创术步骤之一,清创前准备： 根据损伤部位和程度选择麻醉方式，无菌纱布覆盖伤口，剃除创口周围毛发，清除油污等。,清创术步骤之二,清洗消毒：分清洗皮肤和清洗伤口两步 1、清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，剃除创口周围毛发，清除油污等。用软毛刷蘸肥皂水洗伤口周围皮肤，再用等渗盐水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟,2、清洗伤口：去除伤口内敷料，分别用等渗盐水、3%过氧化氢溶液（双氧水）反复冲洗伤口。擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。,清创术步骤之三,清创 对浅层伤口，可将伤口周围不整齐的皮肤切除0.20.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。,对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。,清创术步骤之四,修复组织 更换全部已用过的手术物品，重新消毒铺单实施手术。根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合。 头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。,清创术步骤之五,包扎 目的是保护伤口、减少污染、固定敷料和有助止血。包扎时应注意引流物的固定并记录其数量，包扎后酌情使用外固定；包扎松紧适度，便于观察局部或肢端末梢血液循环。,更换敷料法（换药）,更换敷料又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮做好准备。,（一）换药原则：严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、探视、手术人员上手术台前不换药换药顺序：先清洁再污染后感染。特异性感染伤口应专人换药换药次数：根据伤口情况和分泌物多少，,（二）换药步骤、换药前准备病人准备（体位，充分暴露，保暖，止痛剂）换药者准备物品准备、操作去除伤口敷料处理伤面包扎固定伤口、换药后整理,换药操作,1、去除敷料 （1）先用手取下伤口外层绷带及敷料。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。 （2）伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态。 （3）取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。,2、创周皮肤处理,去除敷料后，l活力碘或用70酒精棉球在创口周围由外向内消毒，消毒范围稍大于敷料范围。注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。,3 创面处理,（1）用等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。 （2）脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。 （3）创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。 （4）最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。,4、包扎固定 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。 5 换药后整理 整理好病人床单，病人舒适体位，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净送消毒供应中心。特殊感染的敷料（破伤风，铜绿假单胞）特殊处理,换药注意事项,严格遵守外科无菌技术操作原则，绝对不能认为烧伤创面难免污染或感染，而忽视消毒隔离和无菌技术操作。换药顺序应先清洁创面，再换感染创面。暴露创面感染后，改做半暴露或包扎疗法，以便于引流和创面用药。半暴露创面感染后，创面覆盖物下有积脓或分泌物较多时，应更换覆