球菌课件

球菌,湖南省人民医院 药学部 湖南师范大学第一附属医院 黄艾平 主任药师,1,球菌,葡萄球菌属链球菌属肠球菌属奈瑟菌属,2,疖子,3,痈,4,疮,5,丹毒(溶血性链球菌),6,蜂窝织炎,7,蜂窝组织炎图片,8,一 、葡萄球菌属（以金黄色葡萄球菌为例）,9,流行病学,葡萄球菌属（staphylococcus)细菌广泛分布 于自然界，例如空气、土壤、物品、人和动物体表及与外界相通的腔道中。本属细菌种类很多，包括48个种和亚种，大部分是不会致人疾病的腐物寄生菌及属于人体正常菌群的表皮葡萄球菌(S.epidermidis)。对人类致病的主要是金黄色葡萄球菌(S.aureus)。,10,生物学性状,1.形态：呈革兰阳性，葡萄球菌在衰老、死亡、陈旧培养物中或被中性粒细胞吞噬后的菌体常转为革兰阴性。2.培养特性：需氧或兼性厌氧。营养要求不高，在普通培养基中，37生长良好。在普通琼脂平板上孵育24-48小时后，形成圆形、隆起、表面光滑、湿润、边缘整齐、不透明的菌落。,11,生物学性状,3.抵抗力：葡萄球菌对外界理化因素的抵抗力较强。在干燥的脓汁或痰液中可存活2-3个月;加热601小时或8030分钟才能将其杀死；耐盐，于100-150g/L NaCl培养基中仍能繁殖。该菌易产生耐药性，对青霉素G的耐药菌株已达90%以上，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)。耐药性的产生机制与细菌的质粒或与细菌细胞壁成分改变和合成的量有关。,12,致病性,1.致病物质（1）凝固酶：可使加入抗凝剂的人或兔血浆凝固。能否产生凝固酶，作为鉴定葡萄球菌有无致病性的重要指征，但近年来在人工植入心瓣膜、心脏起搏器和人工关节等患者与早产儿、肿瘤等免疫力低下患者，发现有凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS）感染，且已成为医院感染的重要机会性致病菌，应予以重视。（2）葡萄球菌溶素（或称葡萄球菌溶血素）：能破坏多种细胞，故又称为溶细胞毒素。（3）杀白细胞素：可损伤中性粒细胞和巨噬细胞（4）肠毒素：直接或间接刺激呕吐中枢，引起以呕吐症状为主的食物中毒（5）表皮剥脱毒素：裂解表皮组织的棘状颗粒层，使表皮与真皮脱离，引起烫伤样皮肤综合征。（6）毒性休克综合征：毒素-1（TSST-1）为外毒素，可引起机体发热和增强对内毒素的敏感性，使毛细血管通透性增加及休克，甚至多器官系统损害，称为毒性休克综合征（TSS）。,13,金黄色葡萄球菌的毒力因子及生物活性,14,所致疾病,1侵袭性疾病主要引起化脓性炎症。葡萄球菌可通过多种途径侵入机体，导致皮肤或器官的多种感染，甚至败血症。（1）皮肤化脓性感染主要有疖、痈、毛囊炎、脓痤疮、甲沟炎、麦粒肿、蜂窝组织炎、伤口化脓等。常见临床表现：脓汁金黄而粘稠，病灶界限清楚，多为局限性。（2）内脏器官感染如肺炎、脓胸、中耳炎、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等，主要由金葡菌引起。（3）全身感染如败血症、脓毒血症等，多由金葡菌引起，新生儿或机体防御可能严重受损时表皮葡萄球菌也可引起严重败血症。,15,所致疾病,2毒性疾病由金葡菌产生的有关外毒素引起。（1）食物中毒进食含肠毒素食物后16小时即可出现症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大多数病人于数小时至1日内恢复。（2）烫伤样皮肤综合征多见于新生儿、幼儿和免疫功能低下的成人，开始有红斑，12天有皮起皱，继而形成水疱，至表皮脱落。由表皮溶解毒素引起。（3）毒性休克综合征由TSST1引起，主要表现为高热、低血压、红斑皮疹伴脱屑和休克等，半数以上病人有呕吐、腹泻、肌痛、结膜及粘膜充血，肝肾功能损害等，偶尔有心脏受累的表现。（4）假膜炎肠炎本质是一种菌群失调性肠炎，病理特点是肠粘膜被一层炎性假膜所覆盖，该假膜由炎性渗出物、肠粘膜坏死块和细菌组成。人群中约1015%有少量金葡菌寄居于肠道，当优势菌如脆弱类杆菌、大肠肝菌等因抗菌药物的应用而被抑制或杀灭后，耐药的金葡菌就乘机繁殖而产生毒素，引起以腹泻为主的临床症状。,16,防治原则、治疗原则,防治原则：注意个人卫生、消毒隔离和防止医源性感染，要做到：1.及时使用消毒药物处理皮肤创伤；2.皮肤有化脓性感染者，未治愈前不宜从事食品制作或饮食服务行业3.正常人鼻咽部带菌率为20%-50%，医务人员可高达70%，是医院内交叉感染的重要传染源；4.治疗应根据药物敏感试验结果，防止耐药性菌株扩散；5.反复发作的顽固性疖疮，宜采用自身菌苗或类毒素进行人工自动免疫，有一定疗效。,17,防治原则、治疗原则,治疗原则：1.对术前、术后、医务人员及空气、环境的消毒，控制医院感染。2.对龙胆紫等某些染料较敏感，对青霉素、金霉素、红霉素和庆大霉素高度敏感，对链霉素中度敏感，对磺胺、氯霉素敏感性差。治疗时因其易产生耐药性，应根据药敏实验选择敏感抗生素。,18,外科处理,葡萄球菌病灶特点：局部局限，脓钉深。葡萄球菌很易复发。脓液的充分引流，常是处理某些伴有脓肿的葡萄球菌感染的先决条件。1.疖、甲沟炎、睑腺炎等表浅感染，在自行穿破或切开排脓后即迅速痊愈，一般无需抗菌药物。2.皮下深部脓肿或骨髓炎有脓肿形成时则须切开引流，肺脓肿可采取体位引流，这些感染均须加用抗菌药物治疗。,19,3.多房性肝脓肿主要依靠药物治疗，单房较大脓肿则在内科药物治疗效果不满意时，考虑外科引流。4.人工心脏瓣膜或静脉插管伴有葡萄球菌感染时，必须更换瓣膜或拔除插管，单用抗菌药物常不能控制感染。5.急性金葡菌心内膜炎的内科治疗疗效不佳，反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手术指征,20,二.链球菌属,A群链球菌又称化脓性链球菌，或溶血性链球菌，是人类细菌感染中最重要的病原之一。链球菌特别是溶血性链球菌，致病酶透明质酸酶导致边界不清，易扩散，病灶浅且多。溶血素导致红细胞溶解故称溶血性链球菌。链球菌伤口一定要保持干爽，且链球菌都很易复发，外科处理伤口一定要彻底。,21,A群链球菌致病性,致病物质：A群链球菌有较强的侵袭力，除胞壁成分外，产生多种外毒素和胞外酶。侵袭性酶类：1）链道酶（SD）：也称链球菌DNA酶，主要由A、C、G群链球菌产生。此酶能分解黏稠脓液中具有高度黏性的DNA，使脓汁稀薄易于扩散。机体产生的相应抗体有中和该酶的活性。 2）透明质酸酶：能分解细胞间质的透明质酸，使病菌易于在组织中扩散，又称扩散因子。 3）链激酶（SK）：又称链球菌溶纤维蛋白酶，能激活血液中溶纤维蛋 白酶原转化为溶纤维蛋 白酶，使之溶解血块或阻止血浆凝固，有利于细菌在组织中扩散。耐热，100：50min仍保持活性。链激酶抗体能中和该酶的活性。据国内报道，重组链激酶用于治疗急性心肌梗死患者十分有效,22,A群链球菌所致疾病,A群链球菌引起的疾病约占人类链球菌感染的90%，其感染源为病人和带菌者，经飞沫、皮肤伤口、污染食品等途径引起多种疾病。可分为侵袭性、中毒性和变态反应性三类。 1、化脓性感染 1）皮肤和皮下组织急性化脓性炎症：其病灶特点为界限不明显，脓性分泌物稀薄，细菌易于扩散，常引起蜂窝组织炎；沿淋巴管和血流扩散引起急性淋巴管炎、淋巴结炎及败血症。 2）其他系统感染：如扁桃体炎、咽炎、中耳炎、乳突炎、肾盂肾炎、产褥热等。,23,A群链球菌所致疾病,2、中毒性疾病 1）猩红热：由产生致热外毒素的A群链球菌引起的呼吸道传染病。多发于10岁以下儿童，潜伏期为23d，细菌经飞沫传播，黏附于咽部黏膜，产生致热外毒素（streptococcal pyrogenic extoxin,SPE)，引起全身中毒症状。临床特征为发热、全身弥漫性鲜红色皮疹及皮疹退后明显的脱屑。常继发严重的咽炎或皮肤软组织感染。少数还可见病毒性心肌炎、肾小球肾炎等病变。猩红热一年四季都可发生，尤以冬春发病为多。 2）链球菌毒性休克综合征：是由产生毒性休克综合征毒素的A群链球菌引起的以休克为主要症状的感染。常伴有呼吸系统及其他多个脏器功能的衰竭。病死率可高达30%。,24,A群链球菌所致疾病,3、变态反应性疾病 1）风湿热：由A群链球菌的多种型别引起，常继发于A群链球菌感染的咽炎，潜伏期为1-5周，易感人群为10岁以下儿童。临床表现以关节炎、心肌炎为主。致病机制有两种：一是第III型变态反应，链球菌细胞壁多糖抗原与心肌瓣膜、关节组织糖蛋白有共同抗原性；胞壁蛋白抗原与心肌有共同抗原性。二是第III型变态反应，可能是M蛋白的免疫复合物沉积于心瓣膜和关节滑液膜上造成。 2）急性肾小球肾炎：大多数由A群12型链球菌引起，多见于儿童和少年。临床表现为蛋白尿、浮肿和高血压。也是一种变态反应性疾病。其致病机制：一是链球菌的某些抗原与肾小球基底膜有共同抗原，机体针对链球菌所产生的抗体与肾小球基底膜发生反应，属第II型变态反应；二是由链球菌的M蛋白所产生的相应抗体形成的免疫复合物沉积于肾小球基底膜，造成基底膜损伤，属于第III型变态反应。,25,A群链球菌防治原则,链球菌感染主要通过飞沫传播，对病人和带菌者应及时治疗，以减少传播机会。空气、器械、敷料等应注意消毒处理。对急性咽喉炎和扁桃体炎患者，尤其是儿童，须治疗彻底，以防止急性肾小球肾炎、风湿热以及亚急性细菌性心内膜炎的发生。 治疗A群链球菌感染时，青霉素G为首选药物。预防感冒、避免链球菌感染，对减少风湿热和肾小球肾炎等变态反应疾病的发生有较好效果。,26,治疗原则,溶血性链球菌(其实所有的G十球菌)成熟老化，被粒细胞、巨噬细胞吞噬后厚厚的细胞壁变薄，分泌粘液质包裹，革兰氏染色由G十转变为G一，所以抗生素必须由抗G十抗G十、G一。溶血症链球菌，我们一般要求三天做一次涂片，就是看它是G十还是G一，好调整抗生素。溶血性链球菌用药特点：按抗菌药物指导原则。,27,肺炎链球菌,生物性状：可产生足量的自溶酶，自溶酶能破坏细胞壁，使菌溶解。,28,三.肠球菌属,29,肠球菌属是肠道的正常栖居菌，既往认为肠球菌是对人类无害的共栖菌，近年的研究证实肠球菌具有致病性，是医院感染的重要病原菌。在需氧革兰阳性球菌中，它是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，肠球菌亦可引起院外感染。肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等。,肠球菌属,30,致病性、治疗原则,有益的方面、潜在危害性,一. 生物学性状,31,1.分类：肠球菌属由粪肠球菌(E.faecalis)、屎肠球菌(E.faecium)和坚韧肠球菌(E.durans)等29个种组成。其中对人类致病者主要为粪肠球菌和屎肠球菌。在临床分离菌中粪肠球菌占85%-95%、屎肠球菌占5%-10%，其余少数为坚韧肠球菌和其他肠球菌2.肠球菌为需氧或兼性厌氧菌。,二. 致病性,32,肠球菌只有在一定的条件下（如必须在宿主组织定植、并能抵抗机体的免疫防御机制后）才引起组织病理改变，导致感染。细菌生长环境亦影响肠球菌与多形核白细胞反应。血清中生长的肠球菌与多形核白细胞反应较弱，而肉汤中生长的细菌反应较强。体外多形核白细胞对肠球菌的有效杀灭作用需血清补体蛋白参与，而抗肠球菌抗体可增强该作用。肠球菌可生产许多与宿主病理改变有关的因子。粪肠球菌产生的多形核白细胞趋化因子可介导或至少是部分介导通常与肠球菌感染有关的炎症反应。肠球菌亦可产生一种质粒编码的、可增加感染严重程度的溶血素。另外，肠球菌能诱发血小板聚集及细胞因子依赖纤维蛋白的产生，这可能与肠球菌心内膜炎的发病机制有关。,所致疾病,肠球菌为院内感染的重要病原菌，不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心骨膜炎和脑膜炎，由于其固有耐药性，所致感染治疗困难。1. 尿路感染 为粪肠球菌所致感染中最为常见的，绝大部分为院内感染。据报道16%的院内尿路感染由肠球菌引起，仅次于大肠杆菌居第2位。其发生多与留置导尿管、其他器械操作和尿路结构异常有关。一般表现为膀胱炎、肾盂肾炎，少数表现为肾周围脓肿等。2.腹腔、盆腔感染在肠球菌感染中居第2位。腹腔、盆腔感染中肠球菌的检出率为7.6%，低于大肠杆菌（19.7%）和脆弱拟杆菌（10.7%）居第3位，常系与后两者之一的混合感染。由于在这些部位肠球菌为正常寄殖菌之一，其致病作用较难评价。但抗感染治疗若不覆盖肠球菌并寻其清除，有时会无效。,33,所致疾病,3. 败血症 在肠球菌感染中居第3位。院内感染败血症中肠球菌所致者占8%，低于凝固酶阴性葡萄球菌（26%）和金黄色葡萄球菌（16%）居第3位，其中87%为粪肠球菌、9%为屎肠球菌、4%为坚韧肠球菌。入侵途径多为中心静脉导管、腹腔、盆腔化脓性感染、泌尿生殖道感染、烧伤创面感染等，相关危险因素为肿瘤，中性粒细胞减少，肾功能不全，糖尿病，应用肾上腺皮质激素，对肠球菌无抗菌活性的广谱抗生素如头孢菌素，外科手术、烧伤、多发性创伤，重症监护室及新生儿监护室等。病死率12.6%57%。4. 心内膜炎 约5%20%的心内膜炎由肠球菌引起，为引起心内膜炎的第3位病原菌，其中93%为粪肠球菌、5%为尿肠球菌、2%为坚韧肠球菌 其他肠球菌还可引起外科伤口、烧伤创面、皮肤软 组织及骨关节感染。虽然痰或支气管分泌物中经常分离到肠球菌，但该菌很少引起呼吸道感染；亦很少引起原发性峰窝织炎。有文献报道，在老年人和重症监护室患者，肠球菌也可引起肺炎。,34,治疗原则,病人防御机制正常时，大部分肠球菌感染经治疗可获痊愈。1.尿路感染病原菌为非产酶株，可单独应用青霉素、氨苄西林或万古霉素。大部分肠球菌对呋喃妥因敏感，已成功用于尿路感染。2. 肠球菌引起的心内膜炎、脑膜炎等感染的治疗需要选择有杀菌作用的抗生素，常用青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类药物联合用药抗菌治疗。3.控制耐万古霉素的肠球菌感染在依据药敏实验和临床效果，调整用药。对耐万古霉素肠球菌感染的散布要实施严格的隔离及合理、谨慎使用万古霉素。,35,三. 屎肠球菌有益的方面：,屎肠球菌是动物肠道正常菌群中的菌类，因其能产生乳酸，所以归属于乳酸菌类。屎肠球菌是一种益生菌，对维持动物肠道菌群生态平衡起到重要作用，特别是在幼龄动物的肠道保健和疾病的防疫和治疗上有突出的表现。许多企业将其制成微生态饲料添加剂，但是屎肠球菌的抗逆性较差，在生产加工中不能有效的保持其活性，对屎肠球菌的利用产生了很大的问题。,36,粪肠球菌有益的方面：,1.粪肠球菌能够将饲料中的纤维变软，提高饲料的转化率 。2.粪肠球菌能够产生多种抗菌物质，这些抗菌物质对沙门氏菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌等致病菌具有良好的抑制作用3.粪肠球菌制备成微生物制剂可直接投喂养殖动物，有利于改善肠道内微生态平衡，防治动物肠道菌丛区系紊乱。4.粪肠球菌也能增强巨嗜细胞的活性，促进动物的免疫反应，提高抗体水平。5.粪肠球菌在动物肠道内可形成生物薄膜附着于动物肠道粘膜上，并且发育、生长和繁殖，可形成乳酸菌屏障，抵御外来病菌病毒及霉菌毒素等的副影响，而芽孢杆菌和酵母菌等都是过路菌，没有这个功能。6.粪肠球菌能把部分蛋白质分解成酰胺和氨基酸，把大部分的碳水化合物的无氮浸出物转化为L型乳酸，可以对钙质合成L-乳酸钙，促进养殖动物对钙质的吸收。,37,潜在危害性,1. 肠球菌感染是新生儿败血症的第3位病因，近几年新生儿和儿童肠球菌败血症的发病率增加了6倍。据报道肠球菌是内源性和外源性医院感染的第二大病原菌，检出率仅次于大肠杆菌。有资料统计，在引起尿路感染的致病菌中，肠球菌感染居第2位；腹腔、盆腔感染，肠球菌居第3位；败血症，肠球菌居第3位，病死率12.6%57%。2. 肠球菌还极易形成耐药性，其耐药性包括固有耐药、获得性耐药及耐受性3种。当抗生素大量使用或宿主免疫力低下时，宿主与肠球菌之间的共生状态失衡，肠球菌离开正常寄居部位进入其他组织器官，它首先在宿主组织局部聚集达到阈值密度，然后在粘附素的作用下粘附于宿主细胞的胞外矩阵蛋白，分泌细胞溶解素、明胶酶等毒力因子侵袭破坏宿主组织细胞，并通过质粒接合转移使致病性及耐药性在不同菌种间迅速扩散，并耐受宿主的非特异性免疫应答，引起感染性疾病的发生发展。由于其细胞壁坚厚，肠球菌对许多抗生素表现为固有耐药。由于这类细菌所引起的耐药菌感染治疗难度大，加之肠球菌对抗生素的耐药现象比较复杂，目前，在临床分离的肠球菌中有许多是多重耐药菌3. 粪肠球菌能产生有害化学物质，破坏DNA，进而引起促发直肠癌的基因活动。,38,四. 耐药性,在临床上由肠球菌引起的感染中以粪肠球菌及屎肠球菌为主，近年来随着抗菌药物的广泛开发与应用，肠球菌对多种抗菌药物特别是对氨基糖苷类高水平耐药的增多，使肠球菌成为导致医院感染的重要致病菌，另由于粪肠球菌与屎肠球菌对抗生素的耐药有一定的差异，因此为临床治疗肠球菌的感染带来了挑战。1.对青霉素耐药机制2.对氨基糖苷类的耐药性3.对万古霉素的耐药 肠球菌在体内可利用外源叶酸，使磺胺甲噁唑-甲氧苄啶类药物失去抗菌作用。,39,对青霉素耐药机制,肠球菌对青霉素耐药的主要机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），后者与青霉素的亲和力减低，从而导致耐药。此种耐药以屎肠球菌多见。青霉素不能致肠球菌自溶，因此对肠球菌而言，青霉素为抑菌作用，而非杀菌作用。少数情况下，细菌产生大量青霉素酶而引起耐药，但通常用头孢硝噻吩（Nitrocefin）纸片不易获阳性结果，因此其确切发生率可能被低估。,40,对氨基糖苷类的耐药性,肠球菌对氨基糖苷类的耐药性有2种：中度耐药性（MIC62500mg/L），系细胞壁渗透障碍所致，此种耐药菌对青霉素或糖肽类与氨基糖苷类合用敏感；高度耐药性（庆大霉素MIC500mg/L、链霉素2000mg/L），系细菌产生质粒介导的氨基糖苷类钝化酶A