病例讨论——桥脑中央髓鞘溶解症PPT课件

1,病 例 讨 论,2,病 历 摘 要患者女，59岁，11月5日10:00来院急诊。主诉：头晕、呕吐3天，昏迷1天现病史：患者于11月3日晨起时出现头晕，耳鸣，恶心、呕吐，转颈诱发，在家卧床休息。无头疼、胸痛、腹痛等。休息后头晕有好 转，但未完全缓解，食欲不好，基本不进食。二便正常。,3,病 历 摘 要11月3日晚去附近的社区医院就诊，诊断 “脑供血不足”。 给予补液：5% GS 1500毫升+丹参20毫升、银杏达莫20毫升静脉滴注，口服阿司匹林 0.1/日。当晚尿量多。11月4日上午查： 血钠102 mmol/L，氯76 mmol/L，钙1.10 mmol/L，钾 3.4 mmol/L；血糖：15 mmol/L。 给补液：NS 1000毫升、林格氏液500毫升+10%Nacl 30毫升。晚起出现全身无力。11月5日早上家属发现患者呼之不应，即送上级医院急诊。,4,病 历 摘 要既往史：高血压病8年，长期服药，血压控制正常。无糖尿病史。家族史：父亲有脑梗死病史，已故。其姐有高血压病史。入院体格检查：T 36.7，P 86次/分，R 22次/分，Bp 130/80mmHg 神志不清，推入诊室，昏迷状态，皮肤干燥，体检不合作，巩膜不 黄，双眼裂5mm，不能闭合，无眼球自主活动，双瞳孔2.5mm，对光 无反应，压眶无痛苦表情及肢体活动，角膜反射消失。颈软。心肺 检查未发现异常。腹软，无块物，肝、脾肋下未及。四肢肌力检查不合作，肌张力增高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。,5,病 历 摘 要辅助检查：11月5日急诊血常规:WBC 5.2109/L，N 77.8%，L 10%，Hb 79g/L，PLT 150109 /L。尿常规：尿糖+，余正常。生化：肝功能、肾功能、血脂正常；心肌酶正常。 电解质：血钠122mmol/L，血氯81mmol/L，血钙 1.2mmol/L， 血钾3.8mmol/L。血糖:12.9mmol/L，糖化血红蛋白：正常。 B超：肝、胆、脾、肾无异常。 头颅 CT：正常； ECG：T、U波改变； X 胸片：正常。,6,病 历 摘 要入院诊断：1、脑梗死脑干；2、电解质紊乱诊疗经过： 入院后给予阿司匹林鼻饲、补钠、氯、钙，营养神经、对症等治 疗，第二天患者有眼球自主活动，压眶有痛苦表情及轻微肢体活动。11月6日：钠139mmol/L，氯90mmol/L，钙2.0mmol/L，钾.4.0mmol/L。11月8日：电解质：正常。 脑电图：大量高幅波与波，见较多高幅尖慢波周期性活动。11月12日：头MRI：双侧基底节可见缺血性病灶，脑桥中央呈长T1、 长T2异常信号，边缘清楚，无占位现象。头MRA：未见异常。,7,头颅 MRI,T1WI呈低信号强度影， T2WI为高信号影,8,9,病 历 摘 要诊疗经过： 住院一周，患者除了意识障碍外，其他生命体征稳定，继续给以神经节苷脂、肢体康复、高压氧等综合治疗二周，病人仍呼之不应，无肢体自主活动及言语，有自主眼球活动及睁闭眼动作，不能示意，角膜反射灵敏，压眶无反应，四肢肌张力增高，病理反射阳性。一月后家属放弃继续治疗，自动出院。,10,病 例 讨 论请问：需要补充的病史？问题：1、主要诊断 ?2、怎样鉴别诊断 ?3、该病例提示的问题 ?PBL（Problem-Based Learning）模式 (病例-问题-自学-讨论-小结),11,一、诊 断 ?病例特点：1、老年女性，亚急性起病；2、头晕、耳鸣、呕吐为起始和主要症状，转颈诱发，休息后症状好转；3、第2天有严重的低钠血症，给予氯化钠、林格氏液加高渗氯化钠液体， 共1500毫升。第3天出现昏迷（病情进展）。4、入院时 T、P、R、Bp 正常，深昏迷（上行网状激活系统）、双侧眼睑 不能闭合（双侧面神经受累）、腱反射亢进（上运动神经系统受损）、 病理征阳性（锥体束受损）,12,一、诊 断 ?病例特点：5、4日的血钠102mmol/L；5日 血钠122mmol/L；6日 血钠139mmol/L； 8日 电解质正常。 每日的血钠浓度差15mmol/L（20、17） 脑电图：大量高幅波与波，高幅尖慢波周期性活动异常。 头MRI：脑桥中央呈长T1、长T2异常信号，无占位现象， 双基底节可见腔隙性缺血性病灶。 头MRA：正常。,13,一、诊断 ? 定位：桥脑；定性：血管？炎症？肿瘤？变性？其他 入院诊断：1、脑干梗死 2、电解质紊乱临床思维1、亚急性起病（非急性）2、4日出现严重的低钠血症（与脑梗死间的关系？）3、治疗中24小时间血钠浓度变化15mmol/L（有否临床意义）4、第三天出现脑干受损的体征（为什么在治疗中病变加重）5、诊断脑干梗死质疑（与电解质紊乱的诊断有否关系）6、MRI上显示桥脑异常信号，但无占位效应（脑梗死？肿瘤？）7、MRA未显示脑血管的病变（脑梗死？）,14,二、鉴别诊断?1、急性脑梗死：（支持点）老年患者，有高血压病史、脑梗死家族史。有神经系统体征：昏迷、双侧贝尔征、腱反射亢进、锥体征阳性，MRI上桥脑部位出现T1低信号、T2高信号病灶。可是患者（不支持点）起病呈亚急性，头晕、耳鸣、恶心、呕吐在休息后能减轻，提示发病二天内无明显持续性的神经系统病变。在治疗过程中出现意识障碍、双侧的面神经受损体征，脑CT阴性，提示发病第三天出现了脑干病变。之后的MRI可见桥脑有异常信号，但缺乏脑组织缺血、缺氧性水肿的影像学改变；MRA正常，也不符合脑梗死的诊断。患者发病第二天起有严重的低钠血症，曾经给予较多的高渗性含钠液体，此现象与脑梗死发病间缺乏关联性，因此脑干梗死的诊断依据不足。,15,二、鉴别诊断?2、脑干肿瘤：（支持点）患者有昏迷，颅神经受损表现，MRI上显示有病灶。但（不支持点）患者属于老年，而脑肿瘤起病相对年轻。本次起病相对急，没有慢性头痛病史，不符合脑肿瘤慢性、渐进性发展的特征。尽管病人有双侧周围性面瘫，但缺乏颅高压表现， MRI显示脑桥结构的病灶，但没有明显的占位效应，病灶结构不符合肿瘤不均质的影像学变化，因此脑干肿瘤的诊断缺乏依据，有待于继续观察诊疗结果或进一步做相应的检查而排除。,16,病例讨论诊断脑桥中央髓鞘溶解症,脑桥中央髓鞘溶解症,18,内 容 提 要,临床表现与诊断,病因与发病机制,一、概 述,脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis,CPM）是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病。,20,脑的区分,脑干,端脑间脑小脑中脑脑桥延髓,脑桥,21,脑干,腹侧面：,延髓脑桥沟,锥体交叉,橄榄,脑桥基底部,基底沟,小脑中脚,视束,脑干：,包括延髓、脑桥、中脑,22,脑干层面：MRI主要显示膨隆的脑桥基底部和脚间池,23,神经脱髓鞘示意图,二、流行病学,1950 年 Lampl和Yazdi首次报道1例酒精中毒表现为迅速四肢瘫痪和假性延髓麻痹，尸解显示大部分脑桥基底部脱髓鞘损害1959年 Adams及同事首次提出“脑桥中央髓鞘溶解”概念 （没有炎性反应）1962年, CPM 的概念扩大到脑桥外损害, 称为脑桥外髓鞘溶解 ( extra pontine myelinolysis, EPM )。同年有报道迅速纠正低钠血症会导致CPM。,Chin J Neurol, Ap ril 2006, Vol 39, No14,二、流行病学,1978 年, Starzl等首次报道肝移植术后发生CPM， 发病率为5% 10% 。 成人3548 例尸解结果显示发病率为0.25%. 好发年龄为30 50岁, 也见于儿童, 男性多于女性,Chin J Neurol, Ap ril 2006, Vol 39, No14,三、病理表现,桥脑基底部中央区域发生对称性的髓鞘脱失改变， 而神经细胞轴突则相对完好。 （“脑桥中央”系病变部位，“髓鞘溶解”指髓鞘消失）后发现：其他部位也可出现相同病理改变，包括小脑、 新皮质白/灰结合区域、丘脑、杏仁核、壳核、尾状 核、外侧膝状体等被称为：脑桥外髓鞘溶解症(EPM),三、病理表现,脑桥基底部神经细胞和轴索相对完好，可见吞噬细胞及星形细胞反应，无少突胶质细胞反应和炎症现象。病灶边界清楚，小者直径仅数毫米，大者可占据脑桥基底部，被盖部也可受累，但很少波及中脑和延髓。,三、病理表现,100, 400,光镜下可见病灶内神经组织及血管周围间隙增宽，脑组织内有点状出血，神经元形态基本正常,四、 病因与发病机制,尚不十分清楚首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱， 特别是低钠血症及快速纠正所致！绝大多数的CPM的发生容易出现在纠正低钠血症过快的 情况下（12 mmol/L / 24 hr 一天内！）,四、 病因与发病机制,其他病因：慢性酒精中毒、败血症、恶性肿瘤、肾功能衰竭、肝功能衰竭、严重烧伤、肝移植手术后、溃疡性结肠炎、肠梗阻、垂体瘤术后伴癫痫和尿崩、产后大出血伴垂体机能不全、持续癫痫发作后、帕金森综合征晚期，急性出血性胰腺炎和糙皮病等都有报告。代谢性、感染性、免疫性、外伤性神经科、外科、产科、肾内科、消化内科、内分泌科、 肿瘤科,四、 病因与发病机制,四、 病因与发病机制,另一研究总结了1986年以来442 例CPM, 常见病因是慢性酒精中毒( 39.8% ) 、低钠血症纠正后( 21.5% ) 、肝移植术后( 17.4% )。其他包括肝硬化( 4.8% )、烧伤后 ( 2. 5% )、糖尿病 ( 2. 0% )、获得性免疫缺陷综合征 ( 1.4% )、妊娠呕吐( 1.4% )、电解质紊乱和渗透压改变( 0.7% )、精神分裂症( 0.5% ) 、急性卟啉病( 0.5% )、化疗后( 0.5% )、脑梗死( 0.5% ) 、低钾血症( 0.5% )、肿瘤 ( 0.5% ) 等,四、 病因与发病机制,1986来, 随肝移植手术的开展, 术后CPM 的报道明显增加。国外报道中不变的首位病因是慢性酒精中毒。国内1999- 2005年文献报道的72例CPM, 首位病因是各种原因导致水、电解质平衡紊乱，特别是低钠血症及快速纠正史39 例( 54. 0% )，其次是酒精中毒19例( 26.3% )。,四、 病因与发病机制,其他的病因包括垂体危象( 9.7% )、放疗后( 4.1% ) 、糖尿病( 4.1% ) 、白血病( 2. 8% )、垂体瘤术后( 2.8% ) , 另外肝移植术后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾、肾透析后、脑外伤后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等均有个案报道。,四、 病因与发病机制,发病机制：最初认为与酗酒有关，营养缺乏也是易患因素 （发现儿童及非酗酒成人病例） 1976年Tom lin son建议把钠离子的快速纠正作为 病因学因素 动物实验：Laureno在狗的试验、Norenberg在鼠的试验 证实钠离子的纠正速度是关键的病因。,四、 病因与发病机制,大量研究关注了低钠血症及其纠正速度对脑的影响：与脑内渗透压平衡失调相关血钠浓度降低, 水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿发生此时, 脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿发生。大脑的这种适应反应持续几小时至数天。慢性低钠血症者经历了这种适应反应, 故可无脑水肿表现。,四、 病因与发病机制,如快速纠正慢性低钠血症, 由于Na+ 、K+ 及有机溶质不能尽快进入脑细胞, 引起脑细胞急剧缺水, 导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失。 已存在的基础疾病损害星形胶质细胞。这些对细胞的渗透性刺激因素, 使血管内皮细胞发生渗透性损伤, 导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放, 最终导致神经髓鞘脱失,四、 病因与发病机制,绝大多数的CPM容易出现在纠正低钠血症过快的情况下 （12 mmol/L/24 h）动物实验：快速纠正低钠血症，可以复制脱髓鞘的病理学变 化及临床特征。低钠血症纠正过快，使脑组织承受较大梯度的渗透压，出现 渗透性损伤，造成髓鞘脱失。,四、 病因与发病机制,其他因素：CPM继发于高血糖症和氮质血症，认为是血渗透压升高引起了脱髓鞘病变细胞凋亡的假说与营养不良相关，最主要为维生素 B1、维生素 B12 缺乏有猜测CPM 涉及免疫机制异常,四、 病因与发病机制,脑桥易发生髓鞘溶解 可能是由于少突胶质细胞位于含较多血管的灰质附近，使脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放特别敏感,41,图示：大脑对低钠血症的适应过程：1即刻反应2快速适应3慢适应调节4不适当纠正（快速升高渗透压）5适当纠正（缓慢提高渗透压）,2014 欧洲低钠血症诊疗指南解读,五、临床表现,CPM 临床表现分两期潜伏期：为原发病引起的全脑症状 （比如低钠血症性脑病）症状明显期：为髓鞘溶解引起的神经症状,五、临床表现,急性或亚急性起病上运动神经元性四肢瘫痪假性球麻痹症状: 咀嚼、吞咽、语言障碍精神异常；可有不同的意识障碍、昏迷、甚至死亡,五、临床表现,其它中脑，可以出现瞳孔及眼球运动障碍桥脑被盖，可出现颅神经功能损害脑桥外结构，则为脑桥外髓鞘溶解。根据部位可以出现帕金森样症状、共济失调及肌张力障碍有的还可伴有抽搐，一般无感觉异常多数病人病情呈进行性发展，常于发病后34周内死亡。存活病人常常遗留假性球麻痹及四肢瘫。部分病人可完全恢复正常,45,五、临床表现,吞咽困难、构音障碍和脑神经功能障碍（约40 %）,意识障碍（70）,精神症状，注意力、短期记忆力、学习能力等下降,四肢瘫痪、闭锁综合征（约 33）,膀胱直肠括约肌功能障碍，自主神经功能紊乱,神经症状,癫痫发作（约 25）,46,颅神经出脑部位,动眼神经,滑车神经,三叉神经,展神经,面神经,前庭蜗神经,舌下神经,舌咽神经,迷走神经,副神经,五、临床表现,累及颅神经面神经：双侧周围性面瘫展神经：双侧外展神经麻痹舌下神经：言语障碍、咀嚼及吞咽困难,五、临床表现,同时受累锥体束：双侧中枢性瘫脊髓丘脑束：双侧偏身感觉减退内侧丘系：双侧触觉、位置觉和震颤觉减退内侧纵束：双眼眼球震颤，水平侧视不能小脑中脚（桥臂）：双侧共济失调,49,脑桥下部横切面,脑桥核,小脑中脚,锥体束,小脑下脚,展神经核,展神经,前庭神经核,内侧丘系和斜方体,外侧丘系,面神经核,面神经根,三叉神经脊束核,三叉神经脊束及核,50,脑桥中部横切面,脑桥核,锥体束,小脑上脚,小脑中脚,内侧丘系,三叉神经脑桥核,三叉神经运动核,三叉神经,六、诊断与鉴别诊断,1 、有严重的电解质紊乱或全身营养不良等基础疾病2、 临床表现为意识障碍、构音障碍、吞咽困难等假性球麻痹综合征，并很快出现双下肢瘫或四肢瘫3 、 MRI显示脑桥中央双侧对称性的长T1、长T2信号，边界清楚、没有明显的占位效应,六、诊断与鉴别诊断,CPM的影像学特征CT显示脑桥中央和脑桥外对称性低密度区，但多数 CPM呈阴性 磁共振成像（MRI）是CPM具有确诊价值的检查方法在急性期T1加权像为低信号，而亚急性期T2加权像为高信号，对称分布，蝙蝠翅样病灶在CPM及EPM中，DWI在双侧脑桥、中脑、胼胝体膝部显示高信号，而扩散系数值则相当低,CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999,六、诊断与鉴别诊断,CPM的影像学特征MRI往往在临床表现12 周后才显示病变，在发病23周后异常信号显示最清楚 病灶有三种增强表现形式: 病灶中央显著增强; 病灶周边强化; 病灶无强化。不同增强表现的解释是:可能系病变处于不同时期及胶质增生等原因,CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999,六、诊断与鉴别诊断,CPM的影像学特征,六、诊断与鉴别诊断,CPM的影像学特征,六、诊断与鉴别诊断,CPM的影像学,CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999,六、诊断与鉴别诊断,其他的辅助检查脑干诱发电位：典型表现为波或 波间潜伏期的异常延长18-荧光脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像：显示脑桥病灶区早期高代谢，晚期低代谢脑电图检查：可见弥漫性低波幅慢波，无特征性脑脊液检查：蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高,六、诊断与鉴别诊断,脑干梗塞：有脑血管病的危险因素，发病突然常有颅神经的损害桥脑梗死其形态不规则，与血管走形及分布相关, 一般不出现桥脑中央对称性病灶,占位效应, 病灶可出现不规则强化。,六、诊断与鉴别诊断,脑血管病的MR特征,六、诊断与鉴别诊断,Wernicke脑病：长期酗酒、营养缺乏，慢性消耗性疾病和胃肠道疾病等引起主要是由于维生素B1缺乏所致临床表现为眼部症状、共济失调和精神障碍，部分病人还有多发性神经病的症状病变部位包括丘脑、丘脑下部、乳头体和第III脑室、中脑导水管周围灰质、第4脑室底部和小脑等,六、诊断与鉴别诊断,六、诊断与鉴别诊断,桥脑胶质瘤:占位效应明显：脑桥变形增粗及第四脑室受压,肿瘤多轻度异常对比增强肿瘤多见于青年人常常侵犯颅神经影像上有占位效应,七、预 防,CPM和低钠血症关系密切低钠血症发生髓鞘溶解的危险因素是：高钠血症、 血钠在48h内升高大于25mmol/L、低氧血症和严 重肝疾病正确处理低钠血症可以减少 CPM 的发生,七、预 防,急性低钠血症应纠正，纠正速度说法不一，有每小时增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加20mmol/L慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5mmol /L，血钠升高 至 125130mmol/L时停止补钠，否则导致CPMBerl建议：先迅速提高血钠浓度的10（大致相当于每小时增 加血钠浓度0.50.7 mmol/L），然后缓慢纠正至完全正常Oh等指出纠正速度不应大于每天8mmol/L,七、预 防,纠正低钠血症速度CPM通常可以通过限制纠正慢性低钠血症的速度来避免, 即在24 h 10 12 mm o l /L, 在48 h 18 mm o l/L。这些应该认为是纠正低钠血症的最大限度而不是治疗目标。如果在48 h内血钠浓度纠正速度25 mmo l/L, 严重的脱髓鞘性脑损伤是不会发生的。尽管许多患者能够耐受这种血钠升高速度, 但没有证据表明这种治疗方案是有益的。,2007年低钠血症治疗指南，中国实用内科杂志2010年 9月第 30卷第 9期,S terns RH. Cappu ccio JD, S ilver SM, et a.l N euro log ic sequelae after treatm en t of severe hyponatrem ia: a m u lt icenter persp ective J . JAm SocN ephro,l 1994, 4: 1522- 1530,七、预 防,纠正低钠血症速度：还有一些证据表明, 在24 h 内纠正速度