肺部感染性疾病

第六章 肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系统疾病,崔学范,南京医科大学第一附属医院 呼吸内科, 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病原微生物/理化因素/免疫/过敏/药物 最常见的感染性疾病 肺炎总的病死率不降反升,第一节 肺炎概述,【流行病学】,发病率增加趋势 病死率 门诊 1-5%，住院 12%，ICU 40%发病率和死亡率高的原因 社会人口老龄化，吸烟，慢性疾病 （COPD，心衰，肿瘤，糖尿病，尿毒症，神经疾病，药瘾，嗜酒，艾滋病，手术，免疫抑制剂和器官移植） 病原体变迁，HAP增加，病原学诊断困难，不合理用抗生素-耐药菌增加有关,【流行病学】,【病因、发病机制和病理】, 正常呼吸道防御机制 黏液-纤毛运载系统，肺泡巨噬细胞 是否发生肺炎的两个因素 病原体和宿主 病原体引起肺炎的途径 空气吸入，血行播散，邻近感染蔓延，上呼吸道或胃肠道定植菌或人工气道致病菌的误吸 金葡菌，铜绿，克雷伯杆菌坏死空洞外，肺炎治愈不留疤痕，肺的结构和功能恢复正常,【分 类】,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）, 肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶，肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线 肺叶或肺段的实变影,大叶性肺炎,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）, 支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 继发于支气管炎、支气管扩张，上感和长期卧床者 病原体 肺炎链球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原体，军团菌 X线 沿肺纹理分布的不规则斑片状影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见,右下肺野的播散性斑片状影，经抗生素治疗10d，完全吸收,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）, 肺间质为主的炎症 支气管壁和周围，肺泡壁增生及间质水肿 细菌/支原体/衣原体/病毒/肺孢子菌引起 X线一侧或双侧肺下部的不规则条索状影，从肺门向外伸展，呈网状，小片肺不张,（二）病因分类,1、细菌性（肺链/流嗜感/金葡菌/铜绿）2、非典型病原体（军团菌/支原体/衣原体）3、病毒性（腺V/呼吸道合胞V/流感V）4、真菌性（白色念珠菌、曲霉菌，隐球菌）5、其他病原体（立克次体/寄生虫）6、理化因素（放疗，胃酸误吸）,（三）患病环境分类,1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）, 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 诊断 新出现咳/痰或原症状加重，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和闻及湿啰音 WBC10109或4109，伴或不伴核左移 X线 片/斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液 1-4项中一项加第5项，除外非感染 病原体 肺链/衣原体/流嗜杆/流病/腺/呼合/副流,1、社区获得性肺炎（CAP）,我国65老年CAP患者的病原学特点,肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等,Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.,2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体,检出率(%),我国CAP特点,（）肺炎支原体的感染率已经超过肺炎链球菌，成为我国成人的首要致病原。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是最为常见的致病菌（）细菌与非典型致病原的混合感染在成人中占，与单纯细菌感染和单纯非典型致病原感染相比，此类感染的治疗难度更大,2、医院获得性肺炎（HAP）,入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内(护理院HCAP，VAP）发生的肺炎诊断 X线 新或进展的肺部浸润影 发热超过38 WBC增多或减少脓性分泌物与肺不张/心衰/基础疾病肺侵犯/药肺/肺栓/ARDS鉴别无感染高危因素 肺链/流杆/金葡菌/大肠/肺克/不动有感染高危因素 铜绿/肠杆菌属/肺克/金葡菌,多中心、前瞻性调查研究 参加单位：16家大型教学医院（感染学组成员）研究对象：呼吸科病房和RICU所有确诊HAP研究周期：2008年8月至2010年12月,中国16家大型教学医院HAP临床调查,（二）病例入选标准,年龄18周岁,且符合美国CDC2004年HAP诊断标准的患者均应入选。诊断HAP需同时满足下表中1、2、3、4条。,HAP发病时间,致病原总体分离情况(599例分离到694株菌),致病原分离情况：有基础疾病 vs 无基础疾病,致病原分离情况：使用抗生素 vs 未用抗生素,致病原分离情况：CURB-652,全身症状 发热/发绀呼吸道症状 咳嗽/咳痰/原呼吸症状加重/脓血痰/胸痛/呼吸困难/窘迫呼吸道体征 肺实变及胸腔积液,【临床表现】,（一）确定肺炎诊断,与上下呼吸道感染区别,与似肺炎的病区别 1、肺结核 2、肺癌 3、肺血栓栓塞症 4、非感染性肺部浸润,【诊断与鉴别诊断】,（二）评估严重程度,取决于 局部炎症程度/肺部炎症的播散/全身炎症反应程度重症肺炎诊断主要标准 需有创通气休克需血管收缩药 次要标准意识障碍T36 RR 30 低血压 WBC 4109 BPC10109 BUN20mg/dL PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 1项主要指标或3项次要指标以上,（三）确定病原体,1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷（PSB）4、支气管肺泡灌洗（BAL）5、经皮细针抽吸（PFNA）6、血和胸腔积液培养7、尿抗原试验,【治 疗】,抗感染治疗是最主要的环节 经验性治疗和针对病原体治疗 青壮年或无基础疾病CAP 青霉素类，一代头孢 肺炎链球菌 不单用大环内酯，用喹诺酮 老年人，有基础疾病或需住院CAP 氟喹诺酮类，二三代头孢菌素 -内酰胺类/酶抑制剂，联合大环内酯, HAP 二三代头孢，-内酰胺类/酶抑制剂，氟喹诺酮类，或碳青酶烯类 重症肺炎 广谱抗生素，足量，联合疗程 “重锤猛击”,【治 疗】,抗生素治疗72小时症状无改善 药物未覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染如结核，真菌，病毒 出现并发症或影响疗效的因素 非感染性疾病 药物热,常见肺炎的症状、体征和X线特征,一、肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia） 占CAP的一半 临床特点 起病急/高热/寒战/咳嗽/血痰及胸痛 X线 肺段或肺叶实变,第二节 细菌性肺炎,【病因和发病机制】,肺炎球菌属革兰阳性球菌,有荚膜，正常菌群 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 冬季或初春多见，青壮年或老年与婴幼儿 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,【病 理】,分充血期、红肝变期，灰肝变期，消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎5-10%并发脓胸，10-20%脑膜炎/心内膜炎/中耳炎,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,（一）症状,常有受凉/淋雨/疲劳/病毒感染史等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,【临床表现】,（二）体征,全身体征 急性病容/鼻翼煽动/皮肤灼热/口角及鼻周 单纯疱疹/紫绀 肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音,累及胸膜时有胸膜摩擦音,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿,【并发症】,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,【实验室检查】,右中叶肺炎正位片,【X线检查】,右中叶肺炎右侧位片,【诊断和鉴别诊断】,症状体征血常规胸片病原学,【治疗】,（一）抗菌药物治疗（二）支持治疗（三）并发症的处理,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,Thank you,2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,临床表现：刺激性干咳，乏力，发热胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，肺下野多见，从肺门向外伸展血清学检查 IgM抗体测定、PCR技术大环内酯类首选，疗程2-3w,3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,图1d0,图3d10,图 2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,病毒性肺炎（viral pneumonia）,上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致 免疫功能正常或抑制的儿童和成人 多发生于冬春季节，暴发或散发流行 CAP住院患者约8为病毒性肺炎 婴幼儿/老人/慢性心肺病，病情重或致死亡,【病因和发病机制】,常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等免疫抑制宿主-疱疹和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者-巨细胞和疱疹病毒同时一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌感染呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广,【病理】,病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎气道上皮广泛受损，黏膜发生溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜气道防御功能降低，易招致细菌感染单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体炎性介质释出，作用于支气管平滑肌，气管反应性增高。病变吸收后可留有肺纤维化,【临床表现】,流行季节起病较急，发热、头痛、全身酸痛咳嗽、少痰或白黏痰、咽痛小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至休克、心衰和呼衰，急性呼吸窘迫综合征胸部体征常不明显，重者呼吸浅速、心率快、发热、干湿性啰音,【实验室和其他检查】,白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉正常，痰涂片白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长胸部X线肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，重者双肺弥漫性结节性浸润，大叶实变及胸腔积液者均不多见,【诊断】,诊断依据为临床症状及X线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测下呼吸道分泌物或肺活检标本培养分离病毒血清学检查特异性IgG抗体，无早期诊断价值,【治疗】,对症为主，卧床休息，保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染,利巴韦林 广谱抗病毒，RSV、腺，流感病毒0.8-1.0g/d ，tid po 10-15mg/kg， bid ivd 10-30mg+NS 30ml，bidX5-7d阿昔洛韦 广谱、强效和起效快。临床用于孢疹病毒、水痘病毒。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，ivd tid 7d更昔洛韦。巨细胞病毒，7.5-15mg/kgd ，10-15d。,【治疗】,奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，甲、乙型流感病毒均有很好作用，75mg，bid 5d阿糖腺昔 广泛抗病毒。治疗免疫缺陷者的疱疹病毒与水痘病毒感染，5-15mg/（kgd）,ivd ，10-14d金刚烷胺有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。成人量每次1O0mg ，bid，连用3-5天,【治疗】,【发病机制和病理】,SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,【临床表现】,潜伏期210天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,【实验室和其他检查】,1、实验室检查,WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降,2、胸部影像学检查,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,SARS胸部X线表现演变过程,