吞咽障碍患者康复

吞咽障碍患者的康复,江苏省人民医院康复科,吞咽相关的解剖,谷,吞咽有关的神经支配,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段 ，包括：对食物的认识(认知期、先行期)进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔相）、食块通过咽部（咽相）、食块通过食道（食道相）。,吞咽动作3个时相,（准备期）,吞咽生理摄食-吞咽阶段,1.对食物的认识（认知期、先行期） 是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。 食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑,吞咽生理摄食-吞咽阶段,2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,3.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,5.食块通过咽部（咽相） 食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,6、食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,吞咽障碍定义,是由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。,吞咽障碍发生率,脑血管病急性期的吞咽障碍发生率为30%50%。随着病程的推移，百分比逐步下降。与病变部位有关，以双侧 多发性 集中在脑干部的病变者多见。,常见原因,参与进食活动的肌肉暂时失去神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老、痴呆；重症肌无力）,功能性吞咽障碍,进食通道异常,头颈部癌症手术等手术喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等,吞咽障碍分类,按有无解剖结构异常 功能性吞咽障碍: 此类障碍解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍。除老年人吞咽器官组织结构萎缩、神经反射和运动反射功能降低、功能失调等生理因素外，多由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素所致。,吞咽障碍的分类,器质性吞咽障碍 是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤（头颈部）外伤手术或放射治疗等。,吞咽障碍的分类,按发生部位 口咽吞咽障碍 食管吞咽障碍,吞咽障碍并发症,伴有构音障碍和摄食困难难以实现言语交流营养不良、脱水和吸入性肺炎是脑卒中患者死亡的独立危险因素。造成严重的医疗和社会问题。,吞咽障碍的后果,误吸和误吸性肺炎 误吸 由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。 误吸性肺炎 固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺炎。,吞咽障碍的后果,营养不良 营养不良与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。 脱水 指的是身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。,吞咽障碍的评定意义,(1)筛查是否存在吞咽障碍；(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)确定有无误咽的危险；(4) 确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍治疗提供依据。,评定方法：摄食吞咽过程评价,先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。,评定方法：摄食吞咽过程评价,准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。,评定方法：摄食吞咽过程评价,口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,吞咽障碍的评定,病史神经学检查影像学检查特殊检查 饮水试验法：让患者在坐位状态下饮30ml的常温水，观察全部饮完的时间。,“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以