《外科护理》 结、直肠癌病人的护理

第十五章 胃肠疾病病人的护理,第七节 结、直肠癌病人的护理,发病率：直肠乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠,而近年来，尤其在大城市，结肠癌的发病率明显上升，且有多于直肠癌的趋势。,直肠癌中，低位直肠癌多见，约占直肠癌的60%75%，大多数癌肿可在直肠指诊时触及。,结、直肠癌的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：,大体分类,癌肿向肠腔内生长，呈结节状或菜花状隆起。,最常见，癌肿中央形成较深的溃疡，并向肠壁深层生长和周围浸润。,癌肿沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻。,肿块型 浸润型 溃疡型,组织学分类,最常见,预后最差,转移途径,主要转移途径,了解病人的饮食嗜好及生活习惯，既往有无便血、排便习惯改变以及结、直肠慢性炎症病史，询问其家族中有无类似病史。,护理评估,护理评估,常是最早出现的症状。表现为大便次数增多、腹泻与便秘交替出现，粪便带脓血或黏液等。,排便习惯与粪便性状的改变,1,是早期症状之一，为定位不确切的持续性隐痛，或仅有腹部不适或腹胀感，发生肠梗阻时腹痛加重，甚至出现阵发性绞痛。,腹痛,2,护理评估,多为瘤体本身，也可能是梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。,腹部肿块,3,属中晚期症状，多为慢性低位不完全性肠梗阻表现。,肠梗阻症状,4,病人出现贫血、消瘦、乏力、低热等症状，晚期可出现肝大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶病质等。,全身症状,5,护理评估,右侧结肠癌,左侧结肠癌,右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强；肿瘤多为肿块型或溃疡型，易溃烂、坏死致出血感染、中毒等全身症状。常以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。,左半结肠肠腔相对狭小，肿瘤多为浸润型，肠腔常为环状狭窄。故常以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主要表现。,护理评估,最早出现的表现，癌肿刺激直肠产生频繁便意，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期可出现下腹痛。,直肠刺激症状,1,为直肠癌病人最常见的临床症状，80%90%的病人粪便表面带血及黏液，甚至脓血便。,黏液血便,2,护理评估,癌肿侵犯致肠腔狭窄时，大便变细，当造成肠管部分梗阻后，病人出现不全性肠梗阻表现。,肠腔狭窄症状,3,当癌肿侵犯膀胱、前列腺，可出现尿道刺激征；侵犯骶前神经，可出现骶尾部持续性剧痛、坠胀感；发生肝转移时有肝大、黄疸、腹水、浮肿、贫血、恶病质等表现。,转移症状,4,护理评估,护理评估,大便隐血试验,可作为大规模普查或高危人群结、直肠癌的初筛手段，持续阳性者应行进一步检查。,1,直肠指诊,简单易行，是直肠癌的首选检查方法。是诊断直肠癌最重要的方法。,2,护理评估,内镜检查,通过内镜可在直视下做出诊断，并可取活组织做病理学检查，是确诊结、直肠癌最有效、可靠的方法。,3,护理评估,影像学检查,X线钡剂灌肠、B超和CT、MRI等检查，可显示结肠内的异常情况，发现癌肿浸润肠壁的深度，有无侵及邻近脏器、淋巴和血行转移情况。,4,血清癌胚抗原（CEA）测定,特异性不高，但对判断病人预后、疗效和复发起一定作用。,5,以手术治疗为主的综合治疗为原则。,手术治疗,根据癌肿部位，可选择右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术及乙状结肠癌根治术。,1,手术治疗,经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于腹膜返折以上（直肠癌下缘距肛缘5cm）的直肠癌，可保留肛门。,1,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下（直肠癌下缘距肛缘5cm）的直肠癌，不能保留肛门，于病人左下腹行永久性结肠造口（人工肛门），对病人身心影响显著。,直肠癌手术过程,在左下腹壁做瘘造口,从造瘘口拉出结肠断端,手术治疗,适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。,1,辅助治疗,化疗可作为结、直肠癌手术的辅助治疗，可提高5年生存率。,2,放疗有提高疗效的作用，术前放疗可提高手术切除率，术后放疗仅适用于晚期病人或未行根治术或术后局部复发的病人。,与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关。,造口出血、切口感染、吻合口瘘、造口狭窄等。,与肿瘤慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。,与肠造口后排便方式改变有关。,缺乏有关术前准备知识及结肠造口护理知识。,术前护理,术后护理,术前护理,心理护理,1,关心体贴病人，树立战胜疾病的勇气与信心。,护理措施,需行结肠造口者，争取家人、朋友的积极配合，从多方面给病人以关怀和支持。,术前护理,饮食,2,鼓励病人进食少渣、易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时少量多次输血，纠正贫血和低蛋白血症，改善病人营养状况。,护理措施,急性肠梗阻的病人，应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高病人对手术的耐受性。,术前护理,病情观察,3,观察病人生命体征及腹痛、腹胀及排便情况，了解有无肠梗阻征象。,护理措施,术前护理,治疗配合,4,目的：减少或避免术中污染，防止术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术成功率。,护理措施,护理措施,肠道准备,传统肠道准备,全肠道灌洗法,口服甘露醇法,护理措施,传统肠道准备,控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前12日进食无渣流质饮食。,清洁肠道：术前23日口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨作清洁灌肠（禁用高压灌肠，以避免癌细胞扩散）。,药物使用：术前23d起口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，以抑制肠道细菌；肠道细菌被抑制时致维生素K合成障碍，应另加用维生素K。,护理措施,全肠道灌洗法,术前1214h口服37左右的等渗平衡电解质液6000ml，造成容量性腹泻以达到彻底清洗肠道的目的。全过程持续时间为34h，可加入适量抗生素。,开始饮用速度可较快达20003000ml/h，排便后速度逐渐减慢至10001500ml/h，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止。,注意监测病人心肺功能，对于老年体弱、心肾功能不全者禁用。,护理措施,口服甘露醇法,术前1d午餐后0.52h内口服5%10%甘露醇1500ml导泻，以快速清洁肠道。,注意：甘露醇被肠道细菌分解后产生的气体术中遇到电刀可以产生爆炸；对于年老体弱、肝肾功能不全或肠梗阻病人不宜使用。,术前护理,治疗配合,4,女病人癌肿侵犯阴道后壁时，术前3天每晚作阴道冲洗。,护理措施,术日晨放置胃管和留置导尿管。,一般护理,1,体位：病人病情稳定后取半卧位，以利于呼吸和引流。,术后护理,护理措施,饮食与营养：术后禁饮食、持续胃肠减压，静脉补液。胃肠功能恢复后进流质饮食，1周后进少渣半流质，2周左右可进普食。食物应选用营养丰富、易消化吸收的低脂饮食。,导尿管护理：术后常规留置导尿管，Miles术后留置12周。留置尿管期间应每日行尿道口护理。,病情观察,2,术后护理,护理措施,术后每30分钟测量血压、脉搏、呼吸，直至病情平稳。,观察腹腔引流及骶前引流液的颜色、性状和量，观察腹部及会阴部创面敷料，若引流较多血性液或敷料渗血较多时，应及时报告医生并协助处理。,治疗配合,3,术后护理,护理措施,护理措施,结肠造口开放前，用生理盐水纱布或凡士林油纱覆盖，及时更换渗湿的敷料，观察造口肠管血液循环，注意肠管有无水肿、回缩、出血、坏死等情况。,护理措施,术后23日造口开放后，取造口侧卧位，避免粪便污染手术切口造成感染；及时清理流出的粪便，用温水洗净造口周围皮肤，并涂氧化锌软膏保护。,观察肠造口：正常造口呈鲜红色，表面湿润光滑，若造口颜色出现暗红色，局部肠管变黑，提示肠管缺血坏死，及时报告医生处理；肠造口高度一般高出皮肤12cm，若过高或过低，提示肠管有脱出或回缩。,护理措施,正常造口,造口回缩,造口坏死,护理措施,正确使用造口袋：病人起床活动时，协助病人佩戴造口袋。应注意：选择袋口大小合适的造口袋；造口袋内充满1/3粪便时，应及时更换。,饮食指导：进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的少渣食物，注意饮食卫生，避免腹泻发生；避免食用洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气味或腹胀的食物；少食辛辣刺激性食物。,护理措施,护理措施,早期保持会阴部清洁，注意观察会阴部伤口外层敷料是否清洁干燥，如有渗湿应及时更换。,做好骶前引流管护理，Miles术式会阴部残腔大，术后渗血、渗液较多，应负压吸引，保持通畅；观察记录引流液的量和性质；术后57日引流液减少时可拔除引流管；拔除引流管后每日2次用温热0.02%高锰酸钾溶液坐浴。,遵医嘱常规使用抗生素。,并发症预防和处理,4,术后护理,护理措施,护理措施,出血量少可用棉球或纱布加压，出血较多者可用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或云南白药分外敷；大量出血者需缝扎止血。,护理措施,避免切口被大便污染，若发生切口感染，应加强换药处理，遵医嘱使用有效抗生素。,护理措施,原因：术前肠道准备不充分、低蛋白血症、手术造成局部血供差，可导致吻合口瘘的发生。,预防：术后710天内禁止灌肠，注意观察病人腹部体征和引流物性状，气味。,处理：若发生吻合口瘘，应保持引流通畅，予以肠外营养支持。,护理措施,1周后造口处伤口基本愈合时，每日扩张造瘘口1次，每次510分钟，持续23个月，防止瘘口狭窄。,心理护理,5,术后护理,护理措施,鼓励病人正视现实，理解结肠造口的治疗价值，指导其正确进行结肠造口的自我护理，适应新的生活方式，重塑自我形象，增强生活的信心与勇气，积极配合治疗，促进病人身心康复。,护理措施,各地造口人联谊活动,健康指导,6,术后护理,护理措施,（1）帮助病人及家属了解结、直肠癌的癌前疾病；改变高脂肪、高蛋白质、低纤维的饮食习惯。,（2）做好造口护理的健康宣教： 介绍造口护理方法和护理用品。指导病人出院后扩张造口，早期23个月内，每12周自戴手套，用示指和中指深入造口