肺炎课件ppt课件

肺部感染性疾病厚街医院呼吸内科 蔡孝桢 副主任医师,肺 炎（Pneumonic）,一、概述,（一）定义 指包括终末气道、肺泡腔、肺 间质在内的肺实质炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,（二）发病率与病死率增高因素 1病原体变迁 u 1930年前，90%为肺炎球菌 u 近20年来，G杆菌，新 病原菌 逐年。条件致病菌 u 少见病原体相继出现,2易感人群结构改变 3医院获得性肺炎（HAP） 住院患者免疫功能低下； 各种医源性因素。 4病原诊断困难，难治性肺炎 5细菌耐药性增加,（三）病因和发病机制,发生肺炎的因素：病原体和宿主因素引起肺炎的途径：1.空气吸入 ； 2.血行播散；3.邻近感染部位蔓延；4.上呼吸道定植菌的误吸；,二、肺炎的分类 （一）病因分类 1感染性肺炎 (1) 细菌性肺炎 (2) 病毒性肺炎 (3) 支原体肺炎 (4) 真菌性肺炎 (5) 其他病原体,2非感染性肺炎 (1) 化学性肺炎 (2) 过敏性肺炎 (3) 放射性肺炎 (4) 类脂性肺炎 (5) 结缔组织疾病性肺炎,（二）解剖分类 1大叶性（肺泡性）肺炎 2小叶性（支气管性）肺炎 3间质性肺炎,大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎CT片肺窗,右中叶肺炎CT片纵隔窗,小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎大体病理标本,间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎CT片肺窗,（三）按感染途径分类 1吸入性 2血源性 3邻近脏器转移性,（四）按患病环境分类 1社区获得性肺炎（Community Acquired pneumonia, CAP） 肺炎球菌约40%，G杆菌20% 2医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP） 肺炎球菌约30%，金葡菌10%，需氧G 杆菌约50%，其余为耐甲氧西林金葡 菌、真菌及病毒,常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用 表格,肺炎球菌肺炎（Pneumococcal pneumonia）,一、概述,肺炎球菌所引起的急性肺泡炎症 多为 院外感染，起病急，表现为 寒战、高热、咳嗽、咳痰 、胸痛 X-线肺段或肺叶炎性实变影,二、病因及发病机理,（一）病因,1G+肺炎球菌2. 荚膜含高分子多糖体复合物， 有特异抗原性3.致病力: 荚膜对组织的侵袭作用， 抗吞噬作用4.肺炎球菌产生溶血素O，溶解RBC,肺炎链球菌显微镜图片,肺炎链球菌电镜图片,（二）发病机理,1机体免疫力低下2肺炎球菌下呼吸道肺泡感染灶 沿肺泡间小孔扩散肺叶炎症3.病变可引起通气/血流比例失调，导致 缺氧4. 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,三、病理改变,充血水肿期 12-24h,肺泡壁：毛细血管扩张充血 肺泡腔：浆液渗出、少量炎细胞,水肿液和浆液渗出,肺叶肿大,呈暗红色,临床： 症状：全身中毒反应，咳嗽,咳痰 体征：湿性罗音 X-线 ：肺纹理增多或淡薄阴影,肺泡壁：毛细血管扩张充血肺泡腔：大量红细胞，纤维素, 白细胞，巨噬细胞,红细胞渗出，病变部位肺实变，呈暗红色，质实如肝, 红色肝样变期 25天,临床,体征 视：呼吸运动减弱 触：语颤增强 叩：浊音 听：支气管呼吸音,症状 咳铁锈色痰、胸痛,X-线 大片均匀致密阴影,肺泡壁： 毛细血管受压肺泡腔：大量纤维素,白细胞, 灰色肝样变期 5-6天,大量白细胞和吞噬细胞聚集，病变部位肺实变，呈灰白色，质实如肝,灰色肝样变期（大体）,灰色肝样变期（镜下）,临床,体征 视：呼吸运动减弱 触：语颤增强 叩：浊音 听：支气管呼吸音,症状 咳粘液脓痰,X-线 大片均匀致密阴影, 溶解消散期 5-10 天,中性白细胞变性坏死，释放蛋白溶解酶纤维素被溶解、吸收巨噬细胞增加肺组织逐渐净化，复原, 溶解消散期,临床,症状 咳嗽、咳痰体征 可闻及湿性罗音 X-线 不均匀片状消失,四、临床表现,（一）症状,1寒战2. 高热3咳嗽，咳铁锈色痰4胸痛5. 全身肌肉酸痛,6.紫绀，呼吸困难7. 口唇疱疹8. 重症者有NS症状9. 心悸、气促，心率，心律失常10. 消化系统症状：恶心，呕吐11. 感染性休克,（二）体征,1肺部体征 视：呼吸运动(鼻翼扇动，R) 触：语颤,胸膜摩擦感 叩：浊音 听：管状呼吸音，湿啰音，胸膜摩擦音2全身性体征,并发症： 脓胸，感染性休克，肺脓肿 心内膜炎，心肌炎，心包炎 脑膜炎， 关节炎， 中耳炎,五、并发症,出现下列情况应考虑并发症1发热不退或退热后又升高2白细胞总数持续3胸腔积液,六、实验室检查,（一）血液：WBC N（二）痰涂片和培养：革兰染色阳性及荚膜染色阳性，肺炎链球菌（三）X线检查（四）血气分析（五）血清学检查,大叶性肺炎,右中叶肺炎正位片,X线检查,右中叶肺炎右侧位片,支气管征,七、诊断和鉴别诊断,1.病史：诱因，半数病人有上呼吸道感染症状 2.症状：寒战、高热，咳嗽、咳痰 3.体征：肺实变征和全身性体征 4.实验室检查,（一）诊断,（二）确定病原体,1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养,1急性肺脓肿,（三）鉴别诊断,(1)畏寒，高热，呈弛张热 (2)发病7-10天后咳大量脓痰 (3)痰菌检查：厌氧菌，混合菌 (4)X线：空洞，有液平,2干酪性肺炎,（1) 有结核中毒症状，病程长达数月（2）痰可找到结核杆菌，PPD试验阳性（3) X线：好发部位以肺尖多见 有蜂窝状、空洞改变（4) 一般抗生素无效,干酪性肺炎X线正位片,多见于小孩或老人，机体抵抗力 发病急，症状重，寒战、高热，呈弛张热， 咳脓痰，常伴败血症。 痰菌：葡萄球菌。 X线：可见多个小脓肿。,3其它肺炎,(1) 葡萄球菌肺炎,中年以上男性多见，有基础疾病 起病急，症状重，胸痛、寒战、高热， 痰呈棕红色胶冻样 痰菌培养克雷白杆菌，15%血培养阳性 X线见空洞样和蜂窝样阴影,(2) 克雷白杆菌肺炎, 常有基础疾病 多为院内继发性感染 起病急，寒战、高热，严重者伴周围 循环衰竭、肺水肿和呼衰 痰培养或血培养阳性,(3) 其他G杆菌肺炎,(4)非典型肺炎（SARS ), 有明显的传染性病程2周，起病急，畏寒，发热， 肌肉酸痛，咳嗽，咳痰，气促 肺部体征不明显早期白细胞记数不升高，或降低 X线示单侧发展为双侧，进展快， 抗菌治疗无明显效果, 中老年人多见，有长期吸烟史 咳嗽，咳痰，咯血 X线、胸部CT可见团块影 纤支镜检查、痰细胞学检查,4肺癌伴阻塞性肺炎,右下肺癌X线正位片,5.胸膜炎 发热、胸痛、干咳，胸腔积液体征 X线、B超检查6.肺梗塞 有静脉血栓形成基础，咯血多见 7.侵袭性肺曲霉病胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性,图1d0,图3d10,图 2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,（一）一般治疗 1. 卧床休息，记录神志、P、T、 BP、24h出入液量 2. 支持疗法,八、治疗,（二）抗生素的应用,1. 首选青霉素360万u5%G.S 250ml iv drip Bid（皮试） 2红霉素1.2/d静滴，林可霉素、 头孢类抗生素等 疗程57天或退热后3天停药,1物理降温2止痛：消炎痛，炎痛喜康3止咳祛痰4吸O2,(三)对症治疗,（四）并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,（五）感染性休克的治疗,血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰,（六）预 防,避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,小结,肺炎球菌肺炎是肺炎球菌引起的