如何减少ERCP、EST并发症

如何减少ERCP、EST的并发症,四川省人民医院消化内科 刘晓岗TEL中国ERCP开展现状及国外对比,实际病例100万/年，仅完成需求量不到10%，考虑到人口基数，实际数量应更多,10000例/年,Am J Gastroenterol 2007; 102:966-75. Gut 2007;56:796-801,ERCP开展欠佳的原因分析,操作医师缺乏规范化培训ERCP手术相关费用远高于其他内镜手术并发症的担忧：最主要因素,ERCP难在哪里？,ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：510死亡率：0.5%1%并发症的发生并非是医生所能控制的,有没有不存在并发症的内镜治疗手段？,绝对没有,减少常见并发症的发生率，避免严重并发症的发生,即使技术熟练的专家，也不能完全避免并发症的发生,ERCP相关并发症分类（1）,早期并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症、网篮嵌顿等远期并发症 结石复发、置入支架移位、支架阻塞,严重并发症：穿孔、重症胰腺炎、血管栓塞、呼吸心跳骤停、过敏性休克常见并发症：轻症胰腺炎、出血、胆道感染及其他,ERCP相关并发症分类（2）,何谓ERCP早期并发症？,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,ERCP术后1月内出现与ERCP相关临床不良事件（包括死亡）,ERCP早期并发症种类,胰腺炎：最常见、最受重视出血穿孔胆系感染：胆管炎、胆囊炎心肺并发症其他：网篮嵌顿、肝脓肿等,Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003,国内ERCP早期并发症发生率,（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）,国内严重并发症导致死亡发生率,死亡：7例（0.043）重型胰腺炎 2例感染 3例穿孔 1例其他 1例,（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）,意大利2103例ERCP/ES的并发症,ERCP并发症发生、加重的相关因素,与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差与器械有关：重复使用一次性器械与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、手术时机延误,如何减少常见并发症，避免严重并发症,病例选择：重视高危人群，术前常规MRCP了解胆胰情况，尽量避免单纯诊断性ERCP了解早期并发症术中、术后表现及处理严格术后管理：体征观察，药物干预（术后24h最重要）术前谈话，术后沟通：做好家属的工作接受规范化培训,为何要尽量避免诊断性ERCP,胆总管结石：MRCP敏感性、特异性近似于ERCP（90）胆源性胰腺炎：MRCP相同于ERCP,ERCP与MRCP的比较,四大并发症的表现及处理,胰腺炎出血胆系感染穿孔,ERCP术后胰腺炎（PEP）,定义: ERCP术后腹痛或原有腹痛加重24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或以上需要留观（住院）2天以上一过性胰酶升高无腹痛胰腺炎，而称为高淀粉酶血症：发生率：5%左右，其中10-15%为重症,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 Rabenstein , Endoscopy, 2002,PEP发生机制,机械性刺激：操作化学性刺激：药物微生物感染：感染电热灼伤造影注入压力和量,Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 2002,PEP危险因素,Martin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7),PEP分级,轻度：术后24h血淀粉酶升高3倍，需住院治疗或住院天数比预期延长2-3天 中度：住院天数比预期延长4-10天 重度：住院天数比预期延长10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗 注意！ 淀粉酶升高与病情可不一致,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,预防PEP最有效的方法是,P .B. Cotton,“最不能从ERCP中获益者 最容易发生胰腺炎” 一句ERCP名言,病例选择:严格掌握适应症, 避免不必要的ERCP是减少胰腺 炎发生的最有效的方法,预防PEP的3种手段,操作预防药物预防胰管支架,操作预防,有目的、选择性插管，避免同时显影避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口避免乳头局部粘膜下注射及组织显影导丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影减少胰管显影次数（38，时间24h 中度：因发热、化脓性感染需住院治疗 3天，或需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991,胆系感染临床特点（1）,起病急骤剑突下、右上腹持续性胀痛顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射寒战、弛张热黄疸：轻重与病情可不一致败血症和感染性休克：出现烦躁不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降,胆系感染临床特点（2）,剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛上腹部肌紧张肝区叩击痛有时可触及肿大的胆囊，Murphy征（）,胆系感染临床特点（3）,WBC升高，达24万/mm3血清胆红素和AKP升高血培养常有细菌生长B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液,胆系感染的预防,在进入梗阻胆管前少造影，必要时以“空气造影”代替。造影结束后吸尽造影剂方可退镜抽出淤积胆汁后方注入造影剂肝门部胆管癌需多点引流常规放置鼻胆引流,感染发生后处理：充分引流+抗生素,残留结石或取石失败：ENBD若肝内胆管充满造影剂：ENBD术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌必要时手术胆囊炎PTCD介入引流,穿孔,为严重并发症定义： ERCP术中出现食管、胃、肠穿孔 或术后延迟出现食管、胃、肠穿孔发 生 率：0.3-0.6%死亡率：16% 18%,乳头区解剖,穿孔的独立危险因素,毕式胃大部切除针状刀预切开肿瘤,穿孔常见原因,乳头切开过急，超过乳头隆起全长：“拉链式切开”针刀预切开过深、盲目试探拉取结石时动作粗暴十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部而撕裂导丝、内支架刺穿胆道或肠壁,穿孔征像,术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、膈下气体术后皮下气肿、发热，腹痛非必须征象，一旦腹部体征明显为时已晚CT示后腹膜积气术后腹平片隔下游离气体,早期诊断至关重要,隔下游离气体,后腹膜积气,后腹膜积气,支架刺穿肠壁,十二指肠穿孔录像,术中发现穿孔后处理,立即停止操作有条件时放置鼻胆管引流立即放置胃管行胃肠减压广谱抗生素预防感染，生长抑素应用根据分型决定是否急诊外科手术皮下粗针放气膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流CT随访腹膜后感染情况如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术,切口周围穿孔：多较局限，约86%可保守治疗-Freeman ML et al, N Eng J Med ,1996,穿孔分型及手术,型：十二指肠内、外侧壁穿孔，导致腹腔内或腹膜后持续外漏，需立即手术。也可尝试钛夹闭合，但需密切观察型：壶腹周围的损伤，根据CT 以观察其损伤外漏程度，腹腔及腹膜后积液量，可选非手术治疗，但需密切观察，及时转手术型：远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔往往较小，可非手术治疗型：仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或仅为微小穿孔，可行非手术治疗,注意：有效的鼻胆引流,可有效减少胆胰液的外漏,减少腹腔及腹膜后的腐蚀性液体及合并细菌感染的机会,利于穿孔的愈合,其他少见并发症,结石嵌顿、网篮断裂:应急碎石监护过夜、再次内镜下治疗必要时外科手术支架失效: 解除梗阻：换支架、临时鼻胆引流心肺脑病发症：知情同意高度重视术前排除高危人群,每一例ERCP并发症=潜在的医疗纠纷,完善的术前谈话详细的术前讨论良好的术后沟通,如何避免：,术前谈话的目的及内容,让患者家属明白： ERCP不是简单的内镜检查 ERCP风险不比开放手术小 ERCP是微创治疗技术告知患者及家属所有可能的并发症，包括罕见的告知患者及家属手术失败的替代方案患者及家属签字 麻醉知情同意书 手术知情同意书,术前讨论内容,根据ASA麻醉风险分级，酌情选择麻醉按ERCP操作难度，实行分级操作根据影像学结果，明确手术方案，并发症及预防措施 估计ERCP难点，采取相应对策,EST操作40例次/年：并发症 6.3% Rabenstein, Endoscopy, 2002,P 0.05,为何要分级操作？,ASA麻醉风险分级,1级 健康病人2级 不伴有功能障碍的轻度系统性疾病，无恶性病变 （如高血压已控制、轻度糖尿病、哮喘等）3级 伴有功能障碍的严重系统性疾病 （如频发心绞痛、心梗等）4级 严重系统性疾病，病情不稳定 （如充血性心衰、急性肾衰等）5级 濒危病人,Joh F. Gastrointes Endosc, 2002,按ERCP操作难度，实行分级操作,Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000,术后沟通注意事项,术后24h内由术者查看病人至少一次，发现问题及时处理和家属解释手术经过及原理强调并发症出现和疾病本身特殊性有关（一例结石嵌顿的处理）并发症出现后需手术干预，术者最好参与，且让家属看到站在家属角度看问题，尽量减少后续费用，避免家属对立情绪出现,理性判断人性沟通,通情，方能达理,不可忽视ERCP团队的作用,包括内镜、放射、护理每个成员都应对并发症有足够的认识随时保持警惕术者对团队成员意见应重视，及时处理,知难而进 or 知难而退？,治疗性ERCP