中西医结合治疗肠梗阻及循证证据

中西医结合治疗肠梗阻,四川大学华西医院唐文富,概 念,任何原因引起的肠内容物在肠道中通过障碍，称为肠梗阻。肠梗阻是一个综合症群。,为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。,病因和分类（一）,肠腔堵塞,寄生虫、粪块、大胆石、 异物,粘连带压迫、肠管扭转、 嵌顿疝、肿瘤压迫,先天性肠道闭锁、 炎症性狭窄、肿瘤,机械性肠梗阻,肠管受压,肠壁病变,病因和分类（二）,动力性肠梗阻,麻痹性肠梗阻,痉挛性肠梗阻,急性弥漫性腹膜炎腹部大手术腹膜后血肿或感染,肠道功能紊乱 慢性铅中毒,其它,梗阻程度,梗阻部位,闭袢性肠梗阻,发展过程,血运障碍,绞窄性和单纯性,高位性和低位性,完全性和不全性,急性和慢性,肠袢两端完全阻塞：肠扭转,病因和分类（三）,病理生理变化（一）,禁食而失水，呕吐丢失消化液肠管扩张、肠壁血运受阻-血浆渗出绞窄性肠梗阻致血浆和全血丢失肠壁通透性增加，肠内容及细菌外渗,病理生理变化（二）,代谢性酸中毒、电解质紊乱、混合性缺水中毒性或低血容量性休克肠坏死、穿孔、腹膜炎毒血症明显,诊断思路,急腹症,是否是肠梗阻？,是机械性还是动力性肠梗阻？,是单纯性还是绞窄性肠梗阻？,是高位性还是低位性肠梗阻？,是完全性还是不全性肠梗阻？,是急性还是慢性肠梗阻？,是什么原因引起肠梗阻？,1,7,6,5,4,3,2,典型症状,症 状,影像检查,Matsuoka H,et al. Am J Surg,2002,183(12):614,腹部X线正侧位检查,CT检查,MRI 检查,腹部彩超检查,粘连性肠梗阻,定义：粘连性肠梗阻是由肠粘连或粘连带所致的梗阻,其它类型,粘连,吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学M. 北京：人民卫生出版社，1999，11511153,粘连性肠梗阻,原因：先天性粘连发育异常、胎粪性腹膜炎后天性粘连腹腔内手术、炎症、创伤、 出血、异物其中手术后80%盆腔或阑尾术后30%肠道术后22%,粘连性肠梗阻,发病机理: 纤维蛋白溶解 纤维蛋白沉积,粘连性肠梗阻,纤维蛋白原转变为纤维蛋白,损伤炎症学说,手术、细菌感染、循环障碍、异物、缺血/再灌、温热/干燥刺激,粘连性肠梗阻的诊断包括,梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急缓肠管有无血运障碍等对病情估计和正确治疗有指导意义,蛔虫团肠梗阻,发生率：18%，特点：儿童多见；多为不全性肠梗阻；脐周阵发性腹痛、呕吐变形、变位的条索状腹部团块,蛔虫团肠梗阻,肠扭转,发生率：7%发病的重要因素扭转轴心：肠系膜过长、系膜根部附着过窄肠段内重量增加，外力推动，肠管动力异常带状粘连形成的固定点,小肠扭转的临床表现,男性青壮年多发；突然起病，有剧烈肠绞痛，多有饱食后 弯腰剧烈活动史；以往无明显急、慢性腹痛史及腹部手术史机械性肠梗阻的临床体征不能平卧，常取胸膝，或倦曲侧卧位 X线表现闭袢型肠梗阻特点，肠管呈倒： “U”字形排列，空、回肠倒置,小肠扭转表现,乙状结肠扭转的临床表现,男性、老年；有便秘习惯、多次腹痛发作而经排便、 排气后消失的历史；起病缓，除腹部绞痛外，腹胀明显， 呕吐不 明显直肠指检阴性，低压盐水灌肠入量 500ml 钡灌肠钡剂在扭转部位受阻， 尖端呈锥型或“鸟嘴”形；,乙状结肠扭转的表现,嵌顿或绞窄性腹外疝,发生率：3%类型：腹股沟斜疝及股疝注意：鉴别是否肠绞窄,绞窄性腹股沟股疝病案,患者男，42岁，因右下腹包块伴疼痛8小时于2000年8月10日20点急诊入普外科住院，经全面检查，诊断为腹股沟股疝。当晚21点急诊行疝修补术。23点患者出现高热、腹痛，给予物理降温、抗感染及止痛等对症治疗，症状不缓解。凌晨2点患者出现神志不清，全腹膜炎，再次急诊手术，术