ASV机制与应用

ASV(Adaptive Support Ventilation)工作原理与临床应用,控制面板监测参数报警参数,控制阀,呼吸机 工作基本原理,混合器,不同呼吸模式设定参数的区别,肺泡通气呼吸机支持,氧合部分,CMVSIMVPCVSpont,Vt,Tp,Rate,Psup,Pinsp,Ti,ETS,Te,PEEP,FiO2,传统模式,不同呼吸模式设定参数的区别,CMVConventional SIMV 传统模式 PCV,PSV,发展转变,肺泡通气,Vt,Tp,Rate,Psup,Pinsp,Ti,Te,PEEP,FiO2,氧合,PEEP,ASV,VA,FiO2,用 %MV 替换其他参数,为什么提出ASV模式？, 在MMV基础之上发展而来。 MMV的一些缺陷： MMV在浅快呼吸病人，f很高而VT却很小. 另一面，f很低VT很高也会在MMV上出现. MMV不会去自动调PS., ASV以保证病人分钟通气量为目标，以PSIMV为 基础(而不是V-SIMV). ASV是双重控制近似于MMV+P-SIMV+Auto PS的智能化自动化的通气模式.,在自主呼吸时会自动调节压力支持（PSV）水平，保证有效分钟通气支持是ASV的精华所在及优越之处！,针对问题设计模式,保持一个预置的最小分钟通气促进自主呼吸防止浅快呼吸防止AutoPEEP防止极度危险通气在自主呼吸停止时，提供控制通气自主呼吸出现时，给予支持通气所有通气都是在高压上限10cmH2O与PEEP之间压力下进行的,ASV只是一种工具，不要影响医师临床判断,ASV的特点：,ASV为病人提供最佳通气，使病人附加呼吸功最少持续监测病人每,一次呼吸的各项指标,当肺顺应性、气道阻力及自主呼吸状况改变时,ASV重新计算最佳通气频率及气道压力,以达到最佳通气方式,并逐渐引导病人进入脱机状态。,ASV从开始就自动地引导病人走向脱机若病人停止呼吸,ASV自动提,供最低分钟通气量MMV;若病人恢复自主呼吸,此时的每分钟通气量MV高于MMV,ASV逐渐降低呼吸频率及吸气压力水平,从而病人逐渐进入脱机阶段。,ASV可用于病人从指令性通气到自主呼吸的整个阶段若病人呼吸停,止时,ASV可自动进入指令性通气;而当自主呼吸恢复时,ASV自动进入支持通气阶段。,ASV避免气道压力伤、容量伤 、呼吸急促及Auto-peepASV以最,低的气道压力,最佳的呼吸频率，最小呼吸附加作功来保证病人通气需求。,适应性支持通气 ASV ,Adaptive Support Ventilation,Assess patient,检测病人,保证病人有效的分钟通气量 Minute Volume,Adjust Pinsp&mand f to meet target调节吸气压力和指令频率 而达到目标,Calculate optimal pattern计算最佳通气频率和潮气量,ASV工作方式的描述,1) Calculates optimal Vt and rate 计算最佳Vt与f2) Applies lung-protective rules 获得肺保护范围3) Selects appropriate mode (spont, controlled) 选择适当模式4) Adjusts Pinsp to achieve Vt 调整Pinsp 获得理想Vt5) Adjusts rate to achieve optimal rate 调整频率达到理想频率,Repeat steps 1-5 every breath,重复工作,Pinsp,fmech,Ti,PEEP,FiO2,Ventilator,ASV临床应用,临床准备上机ASV模式,设定压力限制、体重、分钟通气量,病人通气一段时间,设置适当的报警域值,调整分钟通气百分比,检查血气分析、临床状态，观察吸气压力、 控制呼吸频率、自主呼吸频率的趋势,NO,观察自主呼吸频率、检查血气分析是否正常,Yes,考虑增加分钟通气百分比,NO,吸气压力是否 8cmH2O,Yes,结合其它撤机因素考虑撤机,ASV模式相关技术参数,工作特性： 呼吸调节时间（稳定状态的90） 1 min (指从一个极端到另一个极端的最长调节时间) 偏差：20, 每个呼吸的最大压力变化：,2,cmH2O,ASV模式相关技术参数, 最大Vt ：正常MV/5，但 22体重 最小Vt：4.4 体重双倍死腔 最大机械频率：22 bpm MinVol/100（成人） 45 bpm MinVol/100（儿童） 总是30kg）：100ml/kg/min实际体重,儿童（15kg左右）：200ml/kg/min 体重,婴儿（5kg左右）：300ml/kg/min 体重,IBW: Ideal Body Weight,100MinVol为正常MV,ASV: 如何工作？,以病人体重确定分钟通气量目标值,2000,BodyWt,%MinVol,1500,Vt ml,1000,0.1 L/min (adults)0.2 L/min (paed.),500,MinVol L/min,曲线为目标分钟通气量值,0,0,20,40,f bpm,60,其它通气方式转为ASV, 调整好高压报警范围、体重、分钟通气 调整触发敏感度 逻辑目标分钟通气量窗口的MV%必须与之前使用方式的MV一致，有通气不协调另计, 注意定期观察报警设置并根据临床状况重 新设置允许的数值 设置好报警后ASV可完全独立工作,对系统死腔的补偿,根据实际体重计算，2.2ml/Kg, 为一个标准值，是呼吸机管路的平均值 增加人工鼻、或非标准管路可通过增加体重补偿 标准长度与口径管路不用补偿, 气管导管过长需补偿, 近端细菌过滤器与人工鼻平均增加50ml以上死 腔，通常增加10以上体重作为修正体重,V/Q比例失调形成的死腔, 为肺泡死腔, 通过调节MinVol进行补偿, ASV启动后，呼吸机自动计算出理想的呼吸形式 （按公式组合目标值调整吸气压力与机械频 率自动设定VT、RR ） 计算目标达到后，机器检测的运作参数用于维持 这一目标 必须检测动脉血气来调整MinVol，达到稳定的 酸碱状态主要根据PaCO2,MinVol与血气检测关系,动脉血气结果正常高PaCO2低PaCO2高呼吸驱动低氧合,MinVol调整 备注 无需 增加 注意吸气压力 减低 注意平均压与氧合状态 考虑增加 镇痛、镇静与其它处理 无需 增加PEEP/CPAP或FiO2,MinVol100%的呼吸状态,Pinsp1010,10,fControl 10 0,00,fSpont 0正常值,正常值高,解 释,全控制通气,支持自主呼吸，可减低百分比,自主呼吸为主，可撤机,呼吸困难，增加百分比和其他临床处理，检查有无自动触发,MinVol远大于100%的呼吸状态,Pinsp10,10,10,0,0,0,fSpont 0,正常值,正常值,高,解 释,全控制通气，查血气，,调整MinVol,支持自主呼吸，,检查增加通气量原因，可减低百分比,不支持呼吸，检查通气增加原因,10,呼吸困难，检查增加百分比,考虑其他通气方式和临床处理，检查有无自动触发,MV过大,ASV,无法达到目标,MV过大ASV通气效果不理想,MinVol远低于100%的呼吸状态,Pinsp10,10,10,fControl 10,0,00,fSpont 0,正常值,正常值高,解 释,有低通气危险，查血气，,增加MinVol,呼吸肌无力，检查病人呼吸动作和,血气，依此考虑减低或增加通气量,自主呼吸为主，考虑撤机,呼吸困难，考虑增加分钟通气量和,临床处理，检查有无自动触发,目标分钟通气量曲线,肺保护定律：（实质是控制VT和f的组合）, 操作者为ASV确定绝对的参数输入范围 机器内部计算取决于对病人的测量，较小 的输入范围可防止因操作失误而引起的出 错。,目标分钟通气量曲线,曲线上表示四个区域：,A 高潮气量和压力,B 低肺泡通气,C 浅快呼吸或呼吸堆叠,D 窒息通气,b为安全范围,目标靶点,BD,5,A,C,肺保护策略 (限制条件),2000,3 次测试呼吸,1500,Vt (ml),(Pmax-PEEP)*CdynA,D b/min5,安全范围,C20/RCexp,1000,500,B2*Vd,0,0,20,f (b/min),40,60,安全窗, A S V,Adjust Pinsp and Mand Rate to meet target,测得VT,Safety limits,吸气压力指令性频率,吸气压力指令性频率,吸气压力指令性频率,吸气压力,指令性频率,测得,如测得高于目标则指令性降低,反之亦然;如测得潮气量VT高于目标VT则降低吸气压力,反之亦然。,ASV 调整,高潮气量限制, 由高压报警上限和病人体重决定VT 一般要求工作压=90%吸入容量 不能少于2倍RCexp时间 Fmax =60/(RCexp+2RCexp) =20/(RCexp) Fmax 60 bpm,计算出的控制频率并不对抗病人的自主频率,低频率上限, 最低目标频率固定在 5 bpm,最理想的呼吸目标, 根据以上公式可以将一个处于控制通气状 态的病人维持在理想的呼吸目标之中。 再利用OTIS公式，根据体重、MinVol值 及其测量RCexp，以最小做功为原则，计算 出理想的呼吸目标。 例：70kg病人，100%MinVol,RCexp 0.5s OTIS计算理想频率15bpm， 目标VT MV/理想频率467ml,初始呼吸启动ASV, 无自主呼吸时： ASV具有SIMV功能,以压力和时间切换呼吸。 病人触发呼吸时：ASV给予PSV，呼气取决于ETS 操作者可调部分：PEEP/CPAP ETS、P-ramp 氧浓度 ASV自动设定： SIMV频率、吸气压力 吸气时间、呼吸形式的定位,初始呼吸启动ASV, ASV不会改变操作者的设置，但病人呼吸 系统因素变化则安全限制范围跟着变化。, 如果目标和实际值一致，维持该参数工 作，最后实际的Vt为最后的8次呼吸的平 均值，并将泄漏因素补充进去。, A S V,ASV自动为病人选择最佳的呼吸频率,让病人为克服肺内的阻力与弹性而做的呼吸功最少。,1.Assess patient,First 5 test breathsCompliance,RCe, Flow,PressureThenassess patient breath by breath,2.Calculate optimal breath patternMinimal WOB,WOB,Minimal WOB,克服阻力resistive,克服弹性 elastic,f,f target = 1+42RCe(MV-f*VD)/VD -1,2 2RCe,OtisFormula:A.B.Otis,W.O.Fenn,and H.Rahn“Mechanics of breathing in man”,J Appl Physiol,Vol.2,OTIS(1950)基本算式：,Rce-expiratory time constant,MV- minute ventilation,f-total rate,VD-dead space,最小呼吸做功（Otisequation）,通气的初始化,以SIMV模式释放三个测试呼吸，设定依据如下：成人组,体重kg 吸气压力3039 154059 156089 1590100 18 100 20,吸气时间 1 1 1 1.5 1.5,SIMV频率 14 12 10 10 10,机器初始自定频率,通气的初始化,以SIMV模式释放三个测试呼吸，设定依据如下：儿童组,体重kg3568911122022262729,吸气压力 15 15 15 15 20 15,吸气时间 0.6 0.6 0.6 1 1 1,SIMV频率 35 25 20 20 15 15,ASV:如何工作?为病人选择最佳通气参数,2000,1+2a*RCe*(MV-f * VD)/VD -1,f-target =,1500,Vt ml,a*RCe,1000,流量曲线流量时 2a2 /60,500,0,0,20,40,f bpm,60,ASV: 如何工作?,逐步引导病人以最佳方式进行呼吸,2000,1500,Vt ml,1000,500,0,0,20,40,f bpm,60,最佳呼吸形式 Optimal breath pattern,2000,1500,Vt (ml),1+2a*RCe*(MV-f * VD)/VD -1,f-target =,a*RCe,1000,初步计算时f=10 a=0.329,500,0,0,20,40,f (b/min),60,调整 Pinsp & f-SIMV 达到目标通气,2000,1500,Vt ml,3 test breaths,1000,500,0,0,20,40,f bpm,60,ASV工作方式小结,1. 调整MV,2. 肺保护策略（限定条件）,Vt ml,2000,1500,3. 最佳呼吸范围,4. 逐渐接近通气目标,Repeat 2,3,4 breath-by-breath,1000,500,0,0,20,40,f bpm,60,例 子,1+2a*RCe*(MV-f*VD)/VD -1,f-target =,a*RCe, 70kg病人，总阻力 Rt = 5 cmH2O/L/s，呼气阻力 Re = 5 cmH2O/L/s，顺应性Crs=50ml/ cmH2O，MinVol=100%计算：, MV=7, VD=0.154, 测得RCexp=0.5 , a= 2 /60=0.329 f=10（与体重相关） 计算新频率15bpm 前后两次结果之差0.5bpm才能定为目标频率,2,最后计算 目标潮气量7000ml/15=467ml,2006年9月上旬，男性老年腹部术后 肺水肿,65kg,100%MV,注意Pinp与Ppeak不同，为什么？,Flow By ?,ASV禁忌症？,ASV适用于大部分需机械通气患者,注意： ASV时病人的肺最好是没有受到压迫, 胸腔积液、轻度气胸(并且处于引流状态)、食管 切除胃上提的病人须小心使用ASV, 如通气不理想，则不要用, 重度肺大泡的病人一定要结合PEEP来用, 严重气胸禁用ASV。其它情况均可应用ASV,监测ASV, ASV目标图形窗口及数据 机器与病人之间有相互影响，ASV适应病人 的变化而变化, 建议将Pinsp、fTotal、fSpont等趋势图列出,ASV的安全性（通气的危险区）,2000,气压伤、容量伤,1500,Vt (mL),1000,窒