慢性心力衰竭的中西医结合治疗进展

中西医结合治疗慢性心力衰竭进展,张培影 教授 博士生导师,中国成人心衰患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为585万 男性0.7%; 女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.5%2%之间，美国有450万心衰患者，每年新增4070万。,现状,心衰患者四大特点：,1.预后差，5年死亡率高达60%以上。2.生活质量低，再住院率高。3.治疗费用高，社会、家庭负担重。4.重视程度不够。一些早期心力衰竭的患者没有及时就医，没能延缓或控制心衰的进展；多数的医院没有设置心力衰竭组，集中精力研究心衰。,概况,一、心力衰竭的药物治疗,1、心力衰竭药物治疗沿革2、心衰治疗的黄金三角3、受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展4、潜在的心衰治疗药物,1、心力衰竭药物治疗沿革,（1）洋地黄时代 1785年，英国William Withering 证明了洋地黄的强心作用。此后，一直是心衰患者治疗的依靠。（2）血液动力学异常治疗时代 20世纪50年代，开始有了强力利尿剂和血管扩张剂。“强心、利尿、扩血管”成为了常规治疗，统治了从20世纪50年代到80年代40年，这一阶段是针对血液动力学异常的治疗时代。,（3）生物学治疗时代 1987年，ACEI治疗心衰的临床试验CONSENSUS降低心衰患者总死亡率27% 90年代中后期，3个大型经典受体阻滞剂治疗心衰试验：CIBIS、MERIT-HF、COPERNICUS进一步使心衰死亡率降低34%-35%。,1、心力衰竭药物治疗沿革,（3）生物学治疗时代 醛固酮受体拮抗剂（MRA）的RALES试验（1999年）、EMPHASIS-HF（2011年）又成功地降低了死亡率。至此，心衰治疗理念有了重大突破里程碑式进展： 心肌重构是心衰发生发展的基本机制。 神经内分泌抑制剂，旨在有力地改变衰竭心肌的生物学性质，延缓逆转心肌重构。,1、心力衰竭药物治疗沿革,2、心衰治疗的黄金三角,心衰治疗黄金三角药物的确定有很多临床研究基础：（1）与ACEI类药物相关的研究包括CIONSENSUS（依那普利）、SOLVD（依那普利）、SAVE（卡托普利）及AIRE（雷米普利）。（2）受体阻滞剂相关研究包括CIBIS、CIBIS、CIBIS（比索洛尔）、MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）及COPERNICUS（卡维地洛）。（3）MRA相关研究包括RALES（螺内酯）、EPHESUS（依普利酮）及EMPHASIS（依普利酮）。,应用受体阻滞剂的循证医学证据,MERIT-HF亚组分析，猝死是NYHAII-IV级的患者的重要的死因，分别占心力衰竭死因的33%、59%、64%，而受体阻滞剂的突出优点是能够显著降低心力衰竭患者的猝死率41%-44%，降低患者的再住院率。,3、受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展,受体阻滞剂治疗学作用,受体阻滞剂被认为是18世纪洋地黄发明以来心血管领域重大的医学突破。受体阻滞剂的治疗学作用主要概括为药理学作用、生物学作用和间接电生理学作用。,受体阻滞剂治疗初期（12月内）所发挥的主要是药理学作用，表现出的负性肌力作用，可使10%20%患者心力衰竭发生恶化。所以给药必须待病情稳定（4d内无需静脉用药纠正心力衰竭的情况，注意夜间临时医嘱是否应用了静脉强心、利尿和血管扩张剂）后方可使用。,受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机,注意应在患者病情稳定后尽早开始使用受体阻滞剂，采 取“滴定法”，从极小剂量开始，每次加量前要要保持相对干体重。 干体重-无液体潴留存在时的体重，患者能平卧、颈静脉无怒张，下肢及低垂部位无水肿，肝脏无叩击痛，无腹水无胸水，无呼吸困难，即已恢复干体重，是开始应用受体阻滞剂的指征。,受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机,在患者能耐受前一剂量时，每隔24周方可加量，此外还需要ACEI和适宜剂量利尿剂的保驾护航。生物学治疗效应一般在3月后开始，射血分数逐渐增加，6月后可出现重构逆转。,受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机,慢性心力衰竭因感染应急等诱因导致心衰急性，此时，一般不必停用受体阻滞剂，可通过增加利尿剂剂量来度过风险。突然撤药可以产生不良的反弹作用，并可增加心脏事件和死亡。,受体阻滞剂在心力衰竭急性期是否该停药,心率降低作用是受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中获益的重要因素 美托洛尔的靶剂量是200mg/天，比索洛尔的靶剂量是10mg/天，卡维地洛50100mg/天 靶心率5060次/分,以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？,一般认为， 受体阻滞剂治疗心力衰竭时应该达到靶剂量。如未能达到靶剂量患者已不能耐受，这时可用到“最大耐受剂量”，对于这些病人应认真分析未能达到靶剂量的原因，如因低血压、虚脱、疲乏、衰竭、无精力，这些可以通过调整其他合用药物的剂量，如利尿剂、ACEI、必要时受体阻滞剂剂量稍减一些，并用中医中药升阳益气、补气养阴、扶正培本，最终达到靶剂量，甚至超过靶剂量。如自由执业医生周乐今教授曾将美托洛尔最大量用至750mg/日。 注：周乐今，男，硕士（MHA），主任医师，教授。曾任云南省第一人民医院心内科科主任及昆明同仁医院心内科科主任、首席专家；中国心脏病长城会核心专家；云南省医学会心电生理、起搏分会第三届委员会委员；云南省医学会心血管病分会第六届委员会顾问等。,以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？,心率是目前国际公认的间接客观反应1受体有效阻滞的临床指标，所以剂量滴定以心率为准更为合适。,在应用受体阻滞剂时出现心动过缓的处理,一要评估是否有症状和症状的严重程度，及其与心动过缓的关系。二要行心电图和动态心电图检查以了解是否合并有各种类型的心脏传导阻滞、窦性停搏或长间歇等。如存在窦房结、其他部位心脏传导系统病变，或持续性窦性心动过缓伴症状，应停用受体阻滞剂或可改用伊伐布雷定；不主张为了应用受体阻滞剂而置入永久性心脏起搏器。三要检查是否合用其他可降低心率的药物，如地高辛、胺碘酮、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫）等；若使用这些药物，可考虑减量或暂时停用。,4、潜在的心衰治疗药物,（1）LCZ696 PARADIGM-HF是一项比较LCZ696与依那普利的大规模随机双盲对照研究。LCZ696组与依那普利组相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降低20%（P=0.0000002），心血管死亡降低21%（P=0.00004），全因死亡率降低16%（P=0.0005）。除发生较多低血压之外，其不良反应与依那普利无明显差别。,4、潜在的心衰治疗药物,（1）LCZ696 PARADIGM-HF对改善心衰患者预后的意义非凡，是一项突破性成就， Mariell评论认为心衰的药物治疗十年来一直维持不变，LCZ696可能是第一个突破性的药物。而LCZ696在未来可能代替ACEI/ARB，形成新的金三角。射血分数降低的心力衰竭患者的死亡率有可能进一步降低。,4、潜在的心衰治疗药物,（2）托伐普坦 托伐普坦是一种用于心衰治疗的新型利尿剂，可显著升高血浆渗透压，对血浆神经激素没有明显增加作用，改善血流动力学，增加肾血流量，降低心衰患者的肾损伤。,4、潜在的心衰治疗药物,(3）左西孟旦 左西孟旦作为一种新型的钙增敏剂正性肌力药物，已被引入用于治疗急性、慢性心力衰竭，相较于传统的正性肌力药物，其优点：增加心肌收缩力，而不增加心脏舒张期耗氧，不诱发严重心律失常，同时扩张组织血管。,4、潜在的心衰治疗药物,（4）伊伐布雷定 降低心率被认为是治疗心衰的一个重要靶标，伊伐布雷定是一种新型的减慢心率药物，它可通过阻滞If起搏电流来降低窦房结节律，从而起到减慢心率的作用，且无负性肌力作用，能增加心搏量，改善心衰症状，降低心衰死亡率和住院率。 目前我院已采购伊伐布雷定，已在临床上应用。,4、潜在的心衰治疗药物,（5）其他药物 存有争议的心衰治疗药物还包括血管扩张药物、能量代谢药物、肾素抑制剂、降脂药物、抗凝及抗血小板药物等。 慢性心衰患者不宜使用的药物有二氢吡啶类CCB、非二氢吡啶类CCB、磷酸二酯酶类正性肌力药物、儿茶酚胺类正性肌力药物与噻唑烷二酮类药物。,二、心力衰竭的非药物治疗,1、主动脉内球囊反搏术(IABP)2、心脏再同步化治疗（CRT） 3、ICD4、体外膜肺氧合（ECMO）5、心肌注射新型水凝胶,主动脉内球囊反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,心脏舒张期，气囊处于充气状态，增加舒张期动脉压，增加舒张期冠状动脉血流量，主动脉舒张压升高，冠状动脉流量增加，心肌供血增加。心脏收缩期，气囊排气，主动脉压力下降，心脏后负荷降低，心脏射血阻力减少，心肌氧耗量下降。,1、主动脉内球囊反搏术(IABP),IABP应用于心力衰竭的优势,1.IABP可以升高血压、减少心脏前后负荷。2. 与药物治疗相比，IABP使心输出量增加10%-40% 。3.降低患者的炎症状态 。4. 明显减少晚期扩张性心肌病患者急性期血管活性药物尤其多巴胺、多巴酚丁胺等儿茶酚胺类药物的应用，继而减少相应副反应尤其恶性室性心律失常的发生，终止恶性循环。5.升高灌注压，改善器官微循环。,2013年 51例2014年 74例2015年（1-9月）70例,我院开展IABP情况：,2、心脏再同步化治疗（CRT）,CRT应用始于1999年，医生根据经验判断患者是否需要CRT治疗（b）。其后大量研究证实，该治疗方法不仅可以改善患者心功能，而且能降低死亡率。因此，2005年指南将CRT使用定义为类推荐，至今已有10年。2007年慢性心衰指南推荐CRT适用范围为NYHA-级（，a）；2014中国心衰新指南将CRT适应症扩大到NYHA级心衰，但对QRS宽度及形态有更严格限制。,中国CRT 病人数估算,中国共36万患者适合CRT治疗！,2003年-2015年：115例,我院开展CRT及CRT-D情况：,3、ICD,循证医学证据 心衰与 SCD（猝死）,射血分数,猝死率,由上图可知：左室射血分数越低，心脏猝死发生率越高，心衰患者大都死于SCD。,ICD 适应证,(1)心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、室颤或伴有血流动力学不稳定的室速，推荐植入ICD 作为二级预防（I A ）。(2)缺血性心肌病，心梗后至少40天， LVEF35%，长期优化药物治疗后 NYHA心功能或级，预期生存1年，推荐植入ICD 作为一级预防（ B ）。,(3)非缺血性心肌病，LVEF35%，长期优化药物治疗后 NYHA心功能或级，预期生存1年，推荐植入ICD作为一级预防（ B ）。(4)心梗致心功能不全，心梗后至少 40 天，LVEF30% ， NYHA心功能级（ A ）。(5)心梗相关的非持续性室速，LVEF40% ，电生理诱发室颤或持续性室速（ B ）。,2003年-2015年：159例,我院ICD开展情况,4、体外膜肺氧合（ECMO）,定义 体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，简称膜肺，是抢救垂危患者生命的新技术。ECMO技术源于心外科的体外循环，近10年来，随着新的医疗方法的出现，ECMO技术有了很大的改进，应用范围较以前扩大、亦可用于心衰辅助治疗。,ECMO的工作原理,使心脏和肺得到休息向血液供O2排除血中的CO2保持血流动力学稳定防止呼吸机所致的肺损伤促进心、肺功能修复,我院ECMO,谁需要ECMO治疗适应症,泵衰竭患者 1 重症心肌炎-出现严重心律失常、心肌收缩无力，不能维持循环 2 心肌梗塞患者-完成支架手术后由于心肌顿抑出现低心排，不能维持循环 3 心脏重症手术或心脏移植前，心功能太差，不能维持循环 4 导管室内手术失败，不能维持循环,5、心肌注射新型水凝胶,2015年美国心脏病学会年会上公布的AUGMENT-HF试验结果显示，Algisyl-LVR心肌注射能够改善晚期心衰患者的心脏功能。,5、心肌注射新型水凝胶,5、心肌注射新型水凝胶,4月1日，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队为2例扩张型心肌病终末期心衰患者成功实施了Algisyl-LVR可置入性水凝胶注射手术。该手术目前只在欧洲尝试过，此为亚太地区首两例。,三、利尿剂抵抗的处理策略,定义： 利尿剂抵抗的定义目前尚未统一，多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量80mg或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）。,利尿剂抵抗的处理策略,（1）针对具体原因处理急性肾损伤。（2）停用可能与利尿剂产生相互作用的药物如非甾体类抗炎药。（3）联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂是最常用的联合用药，且利尿效果可能优于袢利尿剂剂量翻倍。,利尿剂抵抗的处理策略,（4）将呋塞米用药方式由静脉注射改为持续静脉滴注。静脉滴注剂量为0.1-0.75mg/kg/h。（5）换用或在使用袢利尿剂的基础上加用新型利尿剂，如托伐普坦。该药可单独应用，亦可与袢利尿剂合用。托伐普坦为7.5-30mg/天为宜，一般疗程为7-14天为宜。,（6）联合静脉滴注呋塞米和小剂量多巴胺（2ug/kg/min）（7） 提高血浆渗透压。（如血浆、白蛋白、浓钠）（8）降低腹内压。约60%的心力衰患者存在轻度的腹内压升高，研究表明，抽除足够量的腹水可以有效地缓解利尿剂抵抗。（9）对于利尿剂抵抗患者，如果时间允许，还可以给予糖皮质激素。利尿效果多出现于3天以后，以10天以后效果最为明显。,（10）超滤是利尿剂抵抗的最后杀手锏。2014年中国心力衰竭诊治指南将超滤列为心力衰竭治疗的IIa类适应证。对于有容量负荷过重且对利尿剂无反应或抵抗的患者可能采用超滤的方法移除过多的潴留液体。 超滤适应症：急性心衰伴高血容量；血肌酐1.5mg/dl或口服呋塞米80mg无效。 在以方法应用的同时，可联合中药，以改善利尿剂抵抗。,近期中国中医科学院西苑医院研究人员发表论文，旨在系统评价中医药干预利尿剂抵抗的心力衰竭（心衰）病人的疗效和安全性。研究指出，中药干预能够改善利尿剂抵抗心衰病人的心功能，其疗效优于常规治疗，并且安全性好。,中医药干预利尿剂抵抗心力衰竭病人的系统评价中西医结合心脑血管病杂志2014年 第2期 | 董妍 马晓昌 高铸烨 中国中医科学院西苑医院 100091 中国中医科学院 100091,利尿剂抵抗的中医病因病机,1.气虚血瘀 2.阳虚水泛 3.肺失通调,利尿剂抵抗的中医病位,病位在肾，与肺脾三焦关系密切。,利尿剂抵抗的中医治法,1.益气活血 2.温阳化气 3.宣肺行水,改善利尿剂抵抗的复方制剂,1、参附注射液（红参、炮附子）2、参麦注射液（红参、麦冬）3、温阳活血利水方（炮附子、干姜、桂枝、红花 、益母草、泽兰、茯苓皮、大腹皮）4、丹参川芎嗪注射液（丹参、川芎嗪）5、葶苈大枣泻肺汤 （葶苈子、大枣）6、真武汤 （茯苓、白芍、白术、生姜、炮附子）,真武汤改善利尿剂抵抗机理,真武汤具有温阳利水作用，有降低血流阻力，减轻心脏负担，增加肾血流量等作用。真武汤中茯苓、白术、生姜有利尿作用。附子其主要成分消旋去甲基乌药碱具有强心作用，煎煮愈久愈显著。 配白术促进血液循环。白芍具有增加心肌收缩力、改善微循环的功用。 伤寒明理论曰：“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉。,四、中药治疗心力衰竭的优势,（1）整体观念与多靶点治疗,中医病因病机特点,中医认为心衰的病因病机为本虚标实之证。本虚为气虚、阳虚。标实为血瘀、水饮、痰饮。,心衰的病位在心，与肺脾肾等脏腑功能密切相关。,西医对心衰研究的新进展,整体观点及多靶点治疗,中医认为治疗心衰必须运用整体观念来调补人体气血阴阳，不可只局限于心。 如刘坤申教授曾提出，小青龙汤是急性肺水肿的“消泡剂”。对左心衰患者肺部湿啰音较多者，可应用小青龙汤，因肺主行水，通调水道，辅助心脏，推动和调节血液运行，随肺的宣发肃降，治理和调节津液的输布和代谢。这一理念更好的诠释了整体观念在中医诊疗中的特点。,整体观念是中医学的精髓。它对心衰病因病机等方面的整体性研究，更好的契合了西医学对心衰病理机制及多靶点治疗的理念，起到标本兼治。它能抑制神经内分泌过度激活和心室重构，多途径、多环节、多靶点治疗慢性心衰，延缓心衰进程，提高患者的生活质量。,我院自制保心汤1号，融益气温阳、活血利水、清热解毒等多种治法为一体，治疗慢性心衰取得了较好疗效，且已通过药理毒理实验。 临床及动物实验表明：保心汤1号通过改善血流动力学状态、降低神经内分泌系统激活、抑制心室重塑和延缓细胞凋亡等方面，对心衰进行多环节、多靶点治疗。保心汤1号结合西药治疗扩张型心肌病取得了显著疗效。,（2）辨证施治与个体化治疗,心衰分期,A 期,B 期,C 期,D 期,心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状,有结构性心脏病变无心衰症状或体征,有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,静息时有顽固的心衰症状,前心衰阶段,前临床阶段,临床心衰阶段,终末期心衰阶段,2013年ACC/AHA、2014年中国心衰指南中均提出,中医对心衰病程分期的认识,早期主要为心肺气虚，导致运血无力，瘀血、痰饮内停,中期发展为心脾两虚，气阳虚，瘀血阻滞，水饮内停,晚期发展为心肾阳虚，瘀血内阻，阳虚水泛，发为溢饮,心衰最根本的中医病机为本虚，而其病情发展过程亦可分为早、中、晚期,辨证论治与个体化治疗,中医体质学说提出患者个体差异大，即使是同一个患者，在不同时期，其治疗方法也不相同，会取得不同的疗效。治疗需辨证施治，个体化治疗。 中医的分期、辩证治疗契合了西医对心衰分阶段治疗的理念，更能体现个体化治疗的特点。,（3）扶正固本与提高生活质量,传统中医在养生保健、增强体质方面积累了丰富的经验。对于心衰患者体质虚弱，抵抗力差，容易感染，中医认为肺气亏虚不能宣发卫气以御外邪，常可因外感而发病，脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾胃，扶助正气，常能抗御外邪，调节和维持机体阴阳平衡，增强机体免疫功能，并改善患者预后，降低全因死亡率及再住院率。,脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾胃，扶助正气，常能抗御外邪，同时也可调节和维持机体阴阳平衡，增强机体免疫功能，促进各脏腑器官功能修复，预防心衰发作。中医可根据不同季节，采用导引、食疗、艾灸等方法来增强患者体质，预防心衰发作。,（4）讲究配伍与减轻西药毒副作用,讲究配伍，减轻西药毒副作用,中药配伍讲究君、臣、佐、使，重视七情和合，对于充分发挥药效和确保用药安全具有十分重要的意义。 服用西药的同时配合中药可有效地发挥药物的协同作用，而减轻其毒副作用。,讲究配伍，减轻西药毒副作用,对服用地高辛容易出现恶心呕吐，在中药汤剂中加入连翘、生姜等，常可改善症状。使用利尿剂容易出现低钾低钠者，在中药汤剂中加入茯苓、杜仲等，常可减少低钾低钠的发生。,讲究配伍，减轻西药毒副作用,受体阻滞剂常致心率慢、低血压，刘坤申教授临床上配合益气升阳汤剂，在病人