感觉功能的课件

,感觉功能的评定,济宁医学院附属医院康复医学科张洪蕊,学习要点,掌握：躯体感觉的分类、感觉的体表分布、 感觉的评定法,熟悉：感觉的定位诊断、检查注意事项,了解：感觉评定的目的、感觉传导通路的解剖,脊髓的纤维束,传导通路,神经系统的基本活动方式是反射，即接受内、外环境的刺激，并做出适宜的反应。执行反射活动的形态学基础，称为反射弧。 传导通路是复杂反射弧的一部分，有上行（感觉）和下行（运动）之分。总体来说，它们分别是反射弧组成中的传入和传出部分，一般要涉及最高中枢大脑皮质。不经过大脑皮质的上、下行传导通路称反射通路。,定义：人体感受器接受内外环境的各种剌激，并将转变为神经冲动，通过神经系统内不同神经元链自周围传至中枢神经系统，最后至大脑皮质，产生感觉，这些途经称为感觉（上行）传导通路。,定义：感觉是指人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应，分躯体感觉和内脏感觉两大类。躯体感觉又分为浅感觉、深感觉和复合感觉。,上行（感觉）传导通路,感觉,浅感觉,位置觉,运动觉,振动觉,痛觉,触觉,粗略触觉,精细触觉,随深感觉传导通路传导,随浅感觉传导通路传导,温度觉,【浅感觉】 包括皮肤及粘膜的感觉、痛觉、温度觉和压觉。此类感觉是受外在环境的理化刺激而产生。【深感觉】 包括运动觉、震动觉、位置觉，又名本体感觉。此类感觉是由于体内肌肉收缩，刺激了本体感受器（肌梭、腱梭等）而产生的感觉。【复合感觉】 包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、体表图形感觉、实体辨别觉。这些感觉是大脑综合分析、判断的结果，故也称皮质感觉。,1 痛觉、温度觉和粗 触、压觉传导通路 又称浅感觉传导通路。可分为躯干、四肢的浅感觉传导通路和头面部的浅感觉传导通路。,（一）躯干、四肢的 浅感觉传导通路 由三级神经元组成。第一级神经元 是神经节细胞，胞体在脊神经节内。,第二级神经元 胞体位于脊髓后角固有核。脊髓丘脑侧束（传导痛、温觉脊髓丘脑前束（传导粗触、压觉）脊髓丘系,第三级神经元 胞体在丘脑的腹后外侧核，其轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，最后投射到大脑皮质中央后回的中、上部和中央旁小叶后部。,躯干、四肢皮肤的浅感觉感受器,脊神经,脊神经节,背外侧束,脊髓后角固有核,交叉,脊髓丘脑侧束,背侧丘脑 腹后外侧核,内囊后肢,丘脑皮质束,中央后回中、上部，中央旁小叶后部,经脑干,脊髓丘脑前束,躯干和四肢浅感觉传导通路,脊髓白质前连合,脊髓丘脑内的纤维安排有明显明确的定位，即自外向内、由浅入深，依次排列着来自骶、腰、胸、颈的纤维。当颈髓内肿瘤压迫一侧脊髓丘脑束时，痛、温觉障碍首先出现在身体对侧上半部，随着瘤体的生长才逐渐波及下半身。若为一侧髓外肿瘤压迫，则情况相反，痛温觉障碍自对侧下半身起，逐渐向上扩延。,2头面部浅感觉传导通路 由三级神经元组成。第一级神经元是三叉神经节细胞，为假单极神经元。,第二级神经元 是三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核。 两核发出的纤维交叉到对侧上升组成三叉丘系，终于丘脑的腹后内侧核。,第三级神经元 胞体位于丘脑腹后内侧核。 此核发出的轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，最后投射到大脑皮质中央后回下部。,头、面皮肤、口鼻粘膜的浅感觉感受器,三叉神经,三叉神经节,三叉神经脊束核三叉神经脑桥核,脑干内,交叉,三叉丘系,背侧丘脑腹后内侧核,内囊后脚,丘脑皮质束,中央后回下部,2、头面部浅感觉传导通路,痛温觉,触觉,若三叉丘系或以上的部分受损时，患者表现为对侧头面部的痛温觉和触觉障碍。若损伤三叉神经脊束，则感觉障碍在同侧。,本体感觉是指肌、腱、关节的位置觉，运动觉和振动觉。精细触、压觉（即辨别两点间距离和感受物体的纹理粗细等）的感受器在皮肤。两者传导通路相同，由三级神经元组成。,第一级神经元 为脊神经节细胞，其胞体在脊神经节内。 其周围支随脊神经分布于感受器。来自第 5 胸节以下的升支形成薄束；来自第 4 胸节以上的升支形成楔束;分别止于延髓的薄束核和楔束核。,第二级神经元 胞体位于薄束核和楔束核内。 此两核发出的纤维向前绕过延髓中央灰质的腹侧，并左右交叉，称内侧丘系交叉，交叉后的纤维形成内侧丘系，在延髓中线两侧上行，经脑桥、中脑，最后止于丘脑的腹后外侧核。,第三级神经元 是丘脑腹后外侧核，其轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，投射到大脑皮质中央后回的中、上部和中央旁小叶后部。,躯干、四肢的肌肉、肌腱、关节、韧带、骨膜的深感受器,脊神经,脊神经节,薄束T5楔束T4,薄束核、楔束核,延髓,内侧丘系交叉,内侧丘系,背侧丘脑腹后外侧核,内囊后肢,丘脑皮质束,中央后回中、上部，中央旁小叶后部和邻近中央前回皮质,意识性本体感觉传导通路,此通路若在脊髓受损，患者闭眼时，不能确定同侧各关节的位置和运动方向，且不能辨别两点的距离。薄束和楔束受损，闭目站立时身体倾斜、摇晃、易跌倒，同时丧失精细触觉和振动觉。,感觉传导通路小结,感觉传导通路可总结为三级传导，二次接替，一次交叉，对侧管理。通路一般由三级神经元组成：第一级神经元的胞体在脊神经节或脑神经节内；第二级神经元在脊髓后角或脑干的脑神经感觉核中；二级纤维在脊髓或脑干交叉；第三级神经元在间脑；第三级纤维都经内囊上传至大脑感觉中枢。,感觉传导通路小结,（一）刺激性症状1感觉过敏（hyperesthesia）：感觉敏感度增高，神经兴奋阈值下降，轻微的刺激即可引起强烈的感觉 2感觉倒错（dysesthesia）：对刺激的认识完全倒错，非疼痛-疼痛，冷-热 3感觉过度（hyperpathia）：感觉刺激阈增高，不立即产生疼痛，达到阈值后可产生一种定位不明确的强烈不适感，持续一段时间才消失，见于丘脑和周围神经损害,4感觉异常（paresthesia）：无外界刺激情况下出现异常自发性感觉，通常与神经分布的方向有关；5. 感觉错位 （alloesthesia）：刺激一侧肢体时，产生对侧肢体相应部位刺激感受，本侧刺激部位无感觉，常见于右侧壳核及颈髓前外侧索损害，为该侧脊髓丘脑束未交叉到对侧所致6疼痛（pain）：是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。,（二） 抑制性症状 感觉缺失（anesthesia）：是患者在意识清楚情况下对刺激不能感知，分为完全性和分离性感觉障碍。2. 感觉减退（hypoesthesia）：神经兴奋阈值高，对较强刺激才能感知，感受到刺激的性质不变。,末梢型神经干型后根型,周围神经型感觉障碍,脊髓横贯性损害脊髓半切综合征后角型,脊髓型感觉障碍,分离性感觉障碍交叉性感觉障碍偏身感觉障碍,脑干型感觉障碍,偏身感觉障碍丘脑痛感觉过敏或倒错非感觉症状,丘脑型感觉障碍,“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍偏盲,内囊型感觉障碍,局限性感觉性癫痫偏身感觉障碍感觉忽略,皮质型感觉障碍,（一）周围神经型感觉障碍1末梢型：出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，越向远端越重，呈手套、袜筒型，伴相应区运动及自主神经功能障碍。2神经干型：周围神经某一神经干受损害时，其支配区域的各种感觉呈条、块状障碍。3后根型：某一脊神经后根或后根神经节受害时，在其支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感觉减退或消失，并常伴有放射性疼痛，即神经根痛。,（二）脊髓型感觉障碍1脊髓横贯性损害：受损节段平面以下的各种感觉缺失或减退。2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome）：受损平面以下同侧深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍。3后角型：出现分离性感觉障碍，即节段性分布的痛觉、温度觉障碍，深感觉和触觉存在。,脊髓半切综合症,脊髓横贯性损伤,脊髓内病变（脊髓空洞症）,脊髓半切综合症,脊髓横贯性损伤,（三）脑干型感觉障碍1分离性感觉障碍：延髓旁正中部病变损伤内侧丘系时，出现对侧肢体的深感觉障碍和感觉性共济失调，而无痛觉、温度觉感觉障碍。2交叉性感觉障碍：病变累及延髓外侧部，累及脊髓丘脑束及三叉神经脊束核，出现病变对侧肢体的痛觉、温度觉障碍和病灶同侧的面部感觉障碍。3偏身感觉障碍：脑桥和中脑损害时，出现对侧偏身和面部的各种感觉缺失，一般伴有病变同侧颅神经运动障碍。,（四）丘脑型感觉障碍1偏身感觉障碍：以肢体重于躯干，上肢重于下肢，肢体远端重于近端，深感觉受累重于浅感觉为特征。2丘脑痛：在感觉的部分恢复过程中，出现对侧偏身自发的、难以忍受的剧痛，以定位不准、性质难以形容为特征。3感觉过敏或倒错。4.其他症状：丘脑病变时，常累及其邻近结构而发生其他症状。,（五）内囊型感觉障碍 丘脑皮质束通过内囊后肢后1/3，损伤时出现对侧偏身感觉障碍，特点为肢体重于躯干、肢体远端重于近端、深感觉受累重于痛、温觉。常合并运动、视纤维的受累，表现为“三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。,（六）皮质型感觉障碍 1局限性感觉性癫痫：大脑皮质中央后回感觉中枢的刺激性病变所致，表现为病灶对侧皮肤的相应部位发生阵发性感觉异常，并向临近区域扩散 2偏身感觉障碍：大脑皮质感觉中枢的破坏性病变，产生对侧偏身感觉障碍，往往累及对侧身体的某一部分，称为单肢感觉障碍。该型感觉障碍上肢比下肢重，远端重于近端部位，上肢的尺侧和下肢的外侧常较明显。 3感觉忽略 两侧肢体对称部位给予触觉或痛觉刺激，患者只能感知健侧肢体的刺激。,第二节 感觉功能的评定,原则,意识清楚，充分暴露左右、远近端对比先全身粗查，如发现有感觉障碍，再从感觉消失或减退区查至正常区，后至敏感区意识不清楚者，检查对疼痛的反应,躯体感觉检查患者反应,正常：患者反应快而正常消失：无反应减低或减退,一、评定设备、感觉评定适应证及禁忌证,（一）感觉评定的设备1大头钉若干个（一端尖、一端钝）。2两支测试管及试管架。3一些棉花、纸巾或软刷。445件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。5感觉丧失测量器，或心电图测径器头、纸夹和尺子。6一套形状、大小、重量相同的物件。7几块不同质地的布。8音叉（256Hz）、耳机或耳塞。,感觉功能的评定-评定工具,评定的工具,（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证 1适应证（1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤 或病变等。（2）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损 害等。（3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。（4）缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷 诺病）、多发性神经炎等。2禁忌证 意识丧失者。,感觉评定的目的,受影响的感觉类型所涉及的肢体部位感觉受损的范围所受影响的程度,体表感觉的节段分布,感觉的评定方法,（一）浅感觉评定方法 1、触觉（light touch）,四肢长轴平行躯干肋骨平行,顺序：面颈上肢躯干下肢,闭目，用棉签轻触患者的皮肤，双侧对称检查,2、痛觉 (pain),麻木从障碍向正常检查过敏从正常向障碍检查,闭目，用大头针尖轻刺患者的皮肤，双侧对称检查,3、温度觉（temperature）,冷觉：510 0C的冷水试管热觉：4045 0C的温水试管（与皮肤接触的时间：23S）,4、压觉（pressure）,用拇指或指尖用力压在皮肤表面，要求患者回答是否有压力,浅感觉障碍结果分析,1、触觉障碍：后索病变2、局部疼痛：炎症性病变影响到该部末梢神经3、灼性疼痛：交感神经损伤4、温度觉障碍：脊髓丘脑侧束损伤,感觉功能的评定深感觉、复合感觉检查,【两点辨别】,【图形觉】,【实体觉】,（二）深感觉检查1运动觉：检查者轻轻握住患者手指或足趾的两侧，上下移动5左右，让患者辨别移动的方向。2位置觉：将其肢体放一定的位置，然后让患者说出所放的位置；或嘱患者用其正常肢体做与病侧肢体相同的位置。3振动觉：将每秒震动256次的音叉放置患者身体的骨骼突出部位询问患者有无振动感和持续时间。,（三）复合感觉（皮质感觉）检查1皮肤定位觉：用棉花签、手指等轻触患者皮肤后，由患者指出刺激的部位。2两点辨别觉：是区别一点还是两点刺激的感觉，两点须同时刺激，用力相等。3实体觉：嘱患者闭目，将一熟悉的物件放于患者手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。4图形觉：用手指或其他东西在患者皮肤上划一几何图形或数字，由患者说出所写的图形或数字。5其他大脑皮质感觉：通常大脑皮质感觉检查还包括重量识别觉（识别重量的能力）以及对某些质地（如软和硬，光滑和粗糙）的感觉。,三、躯体感觉检查和评定的注意事项,（一）检查感觉功能时，患者必须意识清醒。（二）检查前要向患者说明目的和检查方法以充分 取得患者合作。（三）检查时注意两侧对称部位进行比较。（四）先检查浅感觉，然后检查深感觉和皮质感觉。（五）根据感觉神经和它们所支配和分布的皮区去 检查。（六）先检查整个部位，如果一旦找到感觉障碍的 部位，就要仔细找出那个部位的范围。 （七）如有感觉障碍，应注意感觉障碍的类型。,感觉检查的误区,误区一：做深感觉位置觉时，抓住病人的手指或脚趾上下运动，便问病人是向上向下。正确的是：一手固定你想查的关节，另一手拿住手指的两侧，上下移动幅度一般不超过5度，若不能感知，则加大幅度！,误区二：检查患者的痛觉时，用大头针针患者并问道： 痛不痛？ 错误原因：很明显的暗示 ! ! ! 因为痛