高血糖危象PPT课件

2018/6/24,高血糖危象,北京大学人民医院急诊科 郭杨,2018/6/24,病史,男性，55岁，因“意识不清2小时”入院2天前无明显诱因出现乏力和纳差，自行停用胰岛素治疗，于2011年8月19日晚8点左右被家人发现呼之不应，由120送入我院急诊科 既往史：1型糖尿病26年，平时应用胰岛素不规律，对胰岛素治疗敏感，易发生低血糖,2018/6/24,入院查体,T 36.7 P 115 次/分 R 20 次/分 BP 107/53 mmHg昏睡，深大呼吸，颈软，皮肤干燥双肺可闻及湿啰音，HR115次/分，律齐，腹平软，无压痛双下肢轻度可凹性水肿，双巴氏征阴性,床旁检测,快速血糖 HiPH 6.99PaO2 98 mmHgPCO2 18 mmHgHCO3- 3.4mmol/L,LAC 10.2mmol/LK+ 9.5mmol/LGLU 27.8mmol/LNa+ 114mmol/L,2018/6/24,22:13 K+ 9.5 mmol/L,2018/6/24,22:13 K+ 9.5 mmol/L,诊断,糖尿病高血糖危象Hyperglycemic Crises糖尿病酮症酸中毒Diabetic ketoacidosis（DKA）高渗性高血糖状态Hyperosmolar hyperglycemic state（HHS）,2018/6/24,入院1小时,2018/6/24,入院2小时,2018/6/24,入院3小时,2018/6/24,入院4小时,2018/6/24,入院15小时,生化,2018/6/24,尿常规,2018/6/24,2018/6/24,诊断,糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血酮体增高糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）：高血糖更突出脱水较重，可伴意识状态的改变无明显酸中毒表现无明显酮体生成,2018/6/24,治疗策略,补液治疗胰岛素治疗补钾治疗碳酸氢盐,治疗目标5个平衡,容量平衡血糖平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡,问题:钠是否升高过快？,血钠,2018/6/24,低钠血症,控制低钠血症的纠正速度每小时血钠上升12 mmol/L24小时血钠上升不大于10 mmol/L血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘溶解症或脑脱髓鞘病变,校正血清钠,糖尿病高血糖危象时，低钠假象血糖高于 5.55 mmol/L（100mg/dl）时每升高 5.55 mmol/L，校正血钠应为测量血钠增加 1.6 mmol/L,2018/6/24,实际计算,本例患者校正后的血钠：1181.613.6=139.76mmol/L本例患者的血糖：80.37mmol/L(高于血糖5.5mmol/L以上约13.6倍),2018/6/24,静脉输液,确定脱水程度,重度脱水,心源性休克,轻度脱水,0.9%NaCl (1L/hr),血流动力学监测/升压药,评估校正后的血钠,血钠高,血钠正常,血钠低,0.45%NaCl (250 500ml/hr),根据脱水状态,0.9%NaCl (250 500ml/hr),根据脱水状态,当血糖降至11.1mmol/L*(DKA)或16.7mmol/L(HHS)，改用5%葡萄糖和0.45%NaCl (150 250ml/hr),备注：*1mmol/L血糖=18mg/dl,2018/6/24,患者的渗透压2（Na+ + K+）+BUN+GLu=351.37mOsm/L校正钠以后渗透压 375.57mOsm/L,2018/6/24,鉴别诊断,血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线性相关意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高（320mOsm/kg）需考虑其他原因,2018/6/24,问题：血糖下降过慢？,血糖和胰岛素,时间（h）,Hi,2018/6/24,血糖过高检测稀释法,取血液 1 ml，以生理盐水稀释至 2 ml，取混匀后的血液检测，再将测量乘2还原此法检测的血糖值略高于生化法，但呈显著正相关,不同血糖检测方法的研究.护理学杂志.2003年8月18卷8期,2018/6/24,胰岛素,静脉注射,静脉注射,（DKA和HHS）,（DKA和HHS）,0.1U/kg静推,0.1U/kghr持续静注,如果第1小时血糖下降小于10%，给予胰岛素0.14U/kg静推，然后持续胰岛素静注,0.14U/kghr持续静注,DKA,HHS,当血糖降至11.1mmol/L,胰岛素减至0.02 0.05U/kghr，或每2小时给予速效皮下注射胰岛素0.1U/kg，维持血糖在8.311.1mmol/L，直至DKA缓解,当血糖降至16.7mmol/L,胰岛素减至0.02 0.05U/kghr。保持血糖在11.1 16.7mmol/L，直至患者神志清楚,每24小时复查电解质，BUN，静脉血气，肌酐和血糖，直至各项指标稳定。在DKA或HHS缓解，患者可以进食后，开始皮下注射胰岛素。从静脉注射改为皮下注射，在开始皮下注射后应继续给予静脉注射1 2小时，以保证适当的血浆胰岛素水平。对于首次应用胰岛素治疗的患者，起始每天给予0.5 0.8 U/kg，然后按需调整胰岛素剂量。查找诱因。,2018/6/24,问题：尿酮体越治越多？,尿酮体,2018/6/24,尿常规,酮体转化,羟丁酸（酸性最强，占70%）,乙酰乙酸（占20%）,丙酮（中性占10%）,2018/6/24,酮体：乙酰乙酸，-羟丁酸，丙酮实验室检测尿酮体：乙酰乙酸主要酮体是-羟丁酸，占70%左右尿酮体不能反映酮症的轻重血酮体-羟丁酸水平更能反映酮症程度,2018/6/24,问题：怎样补碱？,PH和HCO3-,5%NaHCO3 250ml,灭菌注射用水 350ml5%NaHCO3 150ml,2018/6/24,碳酸氢盐临床研究(1),无有益或有害的结果,2018/6/24,碳酸氢盐临床研究(2),对心脑功能改善无益；不能加快高血糖及酮症酸中毒的恢复,2018/6/24,碳酸氢盐的副作用,低钾血症降低组织氧利用脑水肿反常性中枢神经系统酸中毒,2018/6/24,碳酸氢钠,PH6.9,PH6.9,不用碳酸氢钠,5%碳酸氢钠166ml*加入注射用水400ml及15% KCl 10ml*静注2小时,每2小时重复给药直至PH7，每2小时监测血钾,备注：*5%碳酸氢钠166ml =碳酸氢钠100mmol*15%KCl 10ml = K 20mmol,问题:血钾波动？,PH和K,5%NaHCO3 250ml,灭菌注射用水 350ml5%NaHCO3 150ml,2018/6/24,钾,保证肾功能正常,（尿量50ml/hr）,K+3.3mmol/L,K+5.2mmol/L,停用胰岛素，给予15%KCl 1015ml/hr,直至K+3.3mmol/L,停止补钾，但每2小时复查血钾,K+3.35.2mmol/L,每升液体加入15% KCl 1015 ml，以保持血K+45mmol/L,2018/6/24,补钾,钾总量缺乏，轻中度高钾血症不少见有尿，血清钾低于5.2mmol/l开始补钾，2030mmol/L钾足以维持血钾45mmol/l钾低于3.3mmol/l暂不用胰岛素