儿童支原体肺炎专家共识解读ppt课件

儿童肺炎支原体肺炎专家共识解读,桂林医学院附属医院儿科 欧维琳,肺炎支原体肺炎专家共识,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识，2015成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，2010Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia.Pediatr Int. 2011 Apr;53(2):264-76.,p1302,儿童肺炎支原体肺炎,社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia,CAP)肺炎支原体肺炎 (Mycoplasma pneumoniae,MP)MP 占CAP的1040%。支原体：是介于细菌与病毒之间的微生物。已发现约60种，14种可致病.致呼吸道感染：肺炎支原体最常见，沙眼衣原体次之。,光学显微镜：无法观察电镜下：呈多形性（球形/丝状/链球状/螺旋卷曲状等）。* 特点：无细胞壁，对作用于细胞壁的抗生素耐药。* 培养：长出油煎蛋似的菌落；,病原体：肺炎支原体,发病机制,粘附： 侵入后滑行运动纤毛之间粘附到细胞器上的P1粘附素上皮抵抗纤毛清除及吞噬细胞的吞噬。免疫损伤：固有免疫+适应性免疫多系统损伤。产生毒素：合成过氧化氢上皮细胞氧化应激反应分泌“社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征毒素”（CARDS）上皮损伤。,社区获得性呼吸窘迫综合征毒素,MP体外培养时CARDS量增高MP与细胞共培养时CARDS比单独培养更高MP经鼻感染小鼠支气管周围肺泡发现MP 及CARDS。CARDS处理小鼠肺组织强烈的炎症反应、纤毛运动减弱、上皮损伤等。研究前景：病情评估？阻断损伤？疫苗研究等,肺炎支原体社区获得性呼吸窘迫综合征毒素研究进展，中华儿科杂志，2013，51（7）：556,流行病学,传播：广泛存在，亲属及社区流行，飞沫+接触；潜伏期：13周传染期：潜伏期内至症状缓解数周。流行周期：37年，地区周期性流行，流行时间可达一年。流行季节：无季节性，北方秋冬多，南方夏秋见。好发年龄：学龄期儿童，近年来5岁以下者增多。携带者：RT-PCR检测无症状儿童，携带率21.2%。,Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444,上呼吸道感染及无症状儿童肺炎支原体携带状况的观察研究,年龄： 3月16 岁, 时间：2008.7.12011.1130 分组：无症状组，405人，来自外科疾病无呼吸道症状及呼吸系统疾病，在医院停留时间短。 呼吸道症状组：321人，由急诊科或全科医生诊断。排除标准：近期的呼吸道感染；近2天内用过抗生素（7天内没有用过阿奇霉素）；严重的伴发疾病。研究方法：问卷调查、术前收集呼吸、血标本，34周后电话问卷了解入组后的呼吸道感染情况；再次采集标本；MP PCR阳性者，每月查呼吸道标本MP至转阴。,Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444,real-time PCR： 有症状组：(21.2%, 95% CI 17.2% 25.2%, n=85) 无症状组：(16.2%, 95% CI 12.2%20.2%, n=51) ， MP阳性率无显著区别， (p=0.11) 。 上呼吸道感染组(15.9%, 95% CI 11.9%19.9%, n=41) 下呼吸道感染组(15.6%, 95% CI 11.6%19.6%, n=10) real-time PCR MP检查也无显著性差异， (p=0.85) 咽部及鼻咽部标本培养阳性： 无症状组：4 ，(1.0%, 95% CI 0.03%1.97%) 有症状组：5 ，(1.6%, 95% CI 0.23%2.97%) (p=0.52).,上呼吸道感染及无症状儿童肺炎支原体携带状况的观察研究,Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444,结论：现有的MP诊断试验不能区分携带者和感染者,Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444,临床表现,呼吸系统表现：可急可缓，可伴头痛、胸痛、胸闷等；多无气促及呼吸困难，。（1）发热：中/高度/低热/无热。可伴畏寒。（2）咳嗽：阵发性干咳渐剧，个别可出现百日咳样痉咳少数有粘痰，偶痰中带血丝。（3）婴幼儿相对较重，可出现喘息或呼吸困难。（4）体征：年长儿湿啰音出现较晚，可有肺实变征。（5）合并症：重症可合并胸腔积液和肺不张、纵膈积气、气胸、坏死性肺炎等。,1.Pneumonediastinum and pneumothorax as presenting signs in sever Mycoplasma pneumoniae.Pediatr Radiol. 2007,37(12):12862.肺炎支原体感染所致儿童坏死性肺炎30例胸部CT表现及转归. 中华儿科杂志，2013,51（3）211,临床表现,危重表现：少数迅速出现呼吸窘迫，需要呼吸支持或者体外膜肺支持，可导致死亡。其他系统表现：25%，耐药者更易。（1）皮肤：形式多样，程度不一。斑丘疹多见，重 者表现为司-琼综合征（Stevens-Johnson syndrome）（2）粘膜：口腔、结膜、泌尿道，水泡、糜烂、溃疡。,Stevens-Johnson syndrome in a boy with macrolide-resistant mycoplasma pnuemoniae pneumonia.Pediatirics, 2011.127(6):E1605,临床表现,（3）心血管系统：心肌损害，心内膜炎，心包炎，血管炎。胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等。（4）血液系统：自身免疫性溶血性贫血常见。血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血等。（5）栓塞：肺、脑、脾脏等器官及外周动脉。（6）神经系统：吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrone ），脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎、梗阻性脑积水等。,Xu YC, et al . Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou J. World J Pediatr, 2011,7(3):240,临床表现,（7）消化系统：肝大、肝功能障碍、胰腺炎。（8）肾脏：肾小球肾炎、IgA肾病、（9）其他：中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎、横纹肌溶解等。,Hanzawa F, et al. A 3-year-old boy with Guillain-barre syndrome and encephalitis associated with Mycolasma pneumoniae infection J.J Infect Chemother, 2014,20(2):134,司-琼综合征 Stevens-Johnson syndrom口腔粘膜皮肤眼综合征；渗出性多形红斑综合征；糜烂性红斑；大疱性多形红斑；中毒性表皮坏死溶解症。,*累及皮肤和黏膜的急性水疱病变；*发生在某些感染、用药后出现多形性红斑、水疱性病变、毒性表皮坏死溶解，这是一种急性致命性的病变。* 眼部表现较重，可累及角膜、睑结膜、球结膜和眼睑。,难治性肺炎支原体肺炎：共识 (Refractory Mycoplasma pneumoniae, RMPP,定义：不明确。一般认为，经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重，仍持续发热，肺部影像学加重者，考虑为RMPP。表现：年长儿多见，剧烈咳嗽，呼吸困难等。胸部影像学进行性加重，病灶范围扩大，密度增高，胸腔积液，甚至坏死性肺炎和肺脓肿。易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。,Wang M, et al. Clinical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children J, Int J Infect Dis, 2014,29 ;18-23,RMPP 的发病机制,MPP 的机制：MP 直接侵犯肺部和支气管组织；MP 激发机体的过度炎症反应。RMPP发生的机制： MP 型别与载量； MP 耐药； 黏液高分泌；、 高凝状态； 混合感染； 社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（community acquired respiratory distress syndrometoxin，CARDS Tx）产生等。,难治性肺炎支原体肺炎的发病机制，临床儿科杂志 第 31 卷第 12 期 2013：1186,难治性肺炎支原体肺炎：非共识,类型一：少数患儿发展迅速，表现严重呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持，可导致死亡，治疗颇为困难。类型二： （1）无持续发热和肺部大片阴影，但咳嗽迁延不愈； （2）常被诊断为慢性气道炎症、气道高反应性、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎等。（3）抗菌药物治疗无效 也有人将此2类型列为难治性MP肺炎,陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎.中华儿科杂志，2013,51（10）：724,重症支原体肺炎诊断标准,确诊为MPP，符合下列前3条中的任意2条和/或后2条中任意1条：明显气促或心动过速，伴或不伴有动脉血压下降（收缩压75mmHg）、三凹征及发绀等； 1岁： R50次/min,HR 150次/min; 1-5岁： R40次/min,HR 140次/min; 5 岁： R30次/min,HR 120次/min ） 用大环内酯类1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（PaO2 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）,X线影像学表现,难以与其他病原菌肺炎相鉴别。有以下类型： 1、类似小叶性肺炎：点状、小斑片状浸润影； 2、类似病毒性肺炎：间质性改变； 3、类似细菌性肺炎：节段性/大叶性实质浸润影； 4、肺门淋巴结肿大型。婴幼儿:多表现为间质病变或散在性斑片状阴影；年长儿:以肺实质性病变及胸腔积液多见。,程志宏.小儿支原体肺炎胸部X线分析.国际放射医学核医学杂志，2010,34（1）：63尚云晓.儿童肺炎支原体感染的相关临床问题.中国小儿急救医学，2010,17（5）：385-389,（1） 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液4例； （2） 合并闭塞性支气管炎6例； （3） 合并全身炎症反应综合征； （4） 对阿奇霉素治疗反应不佳4例。,影像学表现,胸部CT：结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。部分表现为坏死性肺炎。吸收慢：肺实变较间质病变吸收慢； 合并感染时吸收也慢。一般4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失一年后胸部X线才完全恢复的报道。,李素荣等. 肺炎支原体感染所致儿童坏死性肺炎30例胸部CT表现及转归.中华儿科杂志，2013,51（3）：211尚云晓.儿童肺炎支原体感染的相关临床问题.中国小儿急救医学，2010,17（5）：385-389尚云晓等.儿童坏死性肺炎.临床儿科杂志，2013,31（8）：701,儿童支原体肺炎胸部X线片表现,A:右肺上叶实变; B:右肺中叶不张,儿童支原体肺炎64 层CT 薄层重建及HRCT 表现特点，中国医学影像技术， 2010 ，26 （ 8 ）：1474,1.右肺大片实变，左侧少量胸腔积液。2A，右肺中叶实变，轴位广泛小叶中心结节影及树芽征；2B,小叶中心结节及树芽征；3.左肺上叶广泛分布的单独存在的树芽征及小叶中心结节。,图A病程8天时右上肺大片状实变影；图B、C病程4个月，偶咳， 肺功能正常，胸部高分辨CT可见右上叶肺血管细少，透光度增高， 提示右上叶透明肺， 右下叶仍有片状影并伴有支气管扩张（箭头处）,男孩 8岁，主诉：发热伴咳嗽两周 半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热，持续发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”。“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发热，并伴有躯干皮疹查体：HR118hpm，RR32bpm， T39.6 ，Spo2 96% 躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音 粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音MP抗体1:160 支气管肺泡灌洗液 支原体DNA PCR 3.3X107/copies诊断：重症支原体肺炎 闭塞性支气管炎 全身炎症反应综合症,胸部CT：右中叶感染伴不张,半年后,黑箭头所示为由磨玻璃影逐渐过度为大片实变影像,白箭头为结节影,燕尾箭头为在磨玻璃影像中散在斑片状实变影,弧形箭头为磨玻璃影像,15 岁男性支原体肺炎患者的C T 表现。可见病变区明显由磨玻璃影逐渐过度为大片实变影像改变,纵隔窗影像表现。黑箭头所示为少量胸腔积液影像, 白箭头为增大的纵隔淋巴结,实验室诊断：病原学检查,包括：培养 血清学（特异性：Ag、Ab；非特异性）、 核酸诊断技术（PCR ）分离培养： （1）咽喉、鼻咽、胸水或体液中分离培养出MP是诊断MP感染的可靠标准。 （2）需1014天或更长，早期诊断意义不大，用于回顾性诊断和研究。 （3）快速培养敏感性和特异性均不高，价值有限。,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识. 中华实用儿科临床杂志.2015，30（17）：1304,病原学检查：血清学,特异性诊断：检测抗原和抗体 1.明胶颗粒凝集试验（PA）：检测IgM和 IgG混合抗体。 单次抗体滴度1:160，诊断近期感染参考价值。 恢复期和急性期双份抗体滴度：4倍/4倍以上增高/减低时，确诊价值 2.酶联免疫吸附试验（ELISA）：可分别检测IgM和IgG， 单次MP-IgM阳性：对诊断MP的近期感染有价值。 恢复期和急性期IgM或IgG抗体滴度呈4倍或者4倍以上增高或减低时，可以确诊为MP感染。 非特异性诊断：冷凝集试验（CA），参考价值。 MP感染时阳性率仅为50%左右； 腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的产生。,儿童社区获得性肺炎管理指南. 中华儿科杂志.2013，51（10）：745成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，中华结核和呼吸杂志，2010,33（9）：643,MP-IgM：(1) 病程：感染后早期抗体，一般感染后45天出现，检测太早可假阴性。持续 13个月甚至更长；(2)年龄： 婴幼儿免疫功能不完善，产生抗体能力低，可出现假阴性或者低滴度的抗体，评价结果时需考虑患儿的病程及年龄。(3) 厂家及方法：试剂盒生产厂家和检测方法不同，判断的阳性结果值有所差异。,病原学检查：血清学,病原学诊断：核酸诊断技术,方法：RT-PCR、环介导等温扩增（LAMP）技术、RNA恒温扩增实时荧光检测（SAT）技术等。优点：（1）特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断。（2）核酸扩增技术不受年龄、抗体产生能力、病程早晚及用药因素干扰，感染早期检测率最高。注意：与感染后携带状态鉴别。 有研究显示，MP感染后1个月，其DNA的检出率仍然高达50%， MP-DNA持续携带的中位数时间为7周，个别达7个月之久。联合检测：血清学和核酸检测联合，提高检出率。,一些未得到学界认可的检测方法,快速液体培养法超高倍多媒体万倍光电显微镜多功能显微镜相差视野,1. MP 快速液体培养法在儿童支原体肺炎诊断中的应用，大连医科大学学报，2002,24（4）：2832.快速培养结合显微镜排除法检测肺炎支原体的研究，临床儿科杂志，2010,28（8）：758,支原体的电镜下观,* 患者痰标本负染色。 24000肺炎支原体的球体一端或两端出芽, 或仅见球体,有的仅见丝状结构。一端细胞膜向外延伸形成粘附细胞器，粘附于上皮。,电镜下腺病毒,光学显微镜下肺炎链球菌,电镜下肺炎支原体,光学显微镜：无法观察电镜下：呈多形性（球形/丝状/链球状/螺旋卷曲状等）。* 特点：无细胞壁，对作用于细胞壁的抗生素耐药。* 培养：长出油煎蛋似的菌落；,一些未得到学界认可的检测方法,一些未得到学界认可的检测方法,其他检查,血氧饱和度监测：经皮测、动脉血气。 外周血细胞计数：白细胞多正常，重症可增多或降低。部分病人血小板可以增多。CRP ：RMPP或重症MPP的CRP多明显增高。LDH：多明显增高，可作为全身糖皮质激素治疗的参考指标。Coombs试验：少数患儿阳性；D二聚体检测：帮助判断高凝状态存在；降钙素原（PCT）：不能区分MP和非MP病原。,诊断和鉴别诊断：,诊断：肺炎表现和/或影像学改变，结合MP病原学检查，即可诊断。鉴别诊断：与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等。注意：混合细菌和病毒性感染。,治疗,抗MP治疗：传统观念与新观念控制混合感染：糖皮质激素：静脉用丙种球蛋白：高凝状态：软式支气管镜：合并症治疗：,抗MP治疗：,传统观念：自限性，用或不用？药物分类： 大环内酯类 喹诺酮类 四环素类,大环内酯类：首选,机理：与MP核糖体的特殊靶位的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，感染mRNA移位，选择性抑制MP蛋白质合成。种类： 第一代：红霉素 第二代：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素； 第三代酮内酯类：泰利霉素（telithromycin）,塞红霉素（cethromycin)用于MP治疗的主要是1、2代，三代尚未用于儿童。,儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订），中华儿科杂志，2013,51（10）：745,大环内酯类：,阿奇霉素：生物利用度高，细胞内浓度高，依从性、耐受性较高，首选。 用法：10mg/kg.d, qd， 轻症3天为一个疗程 重症可连用57天； 4天后可重复第二疗程，2-3周或更长。 对婴儿，阿奇霉素尤其是静脉制剂使用要慎重。,阿奇霉素的转运机制，确保感染组织中高浓度,阿奇霉素在吞噬细胞中浓集,在感染部位释放出,吞噬细胞携带阿奇霉素并向感染部位运送.,1.代谢不需要细胞色素P450的参与，对肝脏更安全；2.有较长的半衰期（3548小时），在用药后72h血浆浓度仍高于对肺炎支原体的最小抑菌浓度3.具有抗生素的后效应，只需每天1次给药。,大环内酯类,红霉素：1015mg/kg.次，q12h，疗程1014天。个别严重者可适当延长。停药依据：临床症状、影像学表现、以及炎性指标。不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或者MP-DNA转阴作为停药指征。有学者提出， 采用相对血药浓度较高的红霉素与阿奇霉素的序贯疗法， 即先静脉滴注红霉素10 d 左右， 然后再口服阿奇霉素3 d， 停4 d， 如此往复3 次。美欧卡美素、利福平、乙酰螺旋霉素也可用于肺炎支原体肺炎的治疗。,诸福棠实用儿科学，第三版， 人民卫生出版社，P 1205,非大环内酯类：,四环素类 包括：多西环素、米诺环素/美满霉素、替加环素、 作用：对MP强大的抑菌活性。 机理：作用于MP核糖体30S亚基，抑制蛋白质合成的肽链延长。 副作用：可能使牙齿发黄或者牙釉质发育不良等，应用于8岁以上患儿。,非大环内酯类：喹诺酮类,机理：与MP的DNA 解旋酶和拓扑异构酶发生交替作用，干扰和抑制蛋白质合成，对MP有抑制作用。品种：呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）抗MP活性及组织穿透性、吞噬细胞内浓度均良好。环丙沙星抗MP活性好，但组织穿透性差；诺氟沙星、伊诺沙星抗MP活性差。副作用:可能对骨骼产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。目前在国内外尚未发现对喹诺酮类、四环素类耐药的肺炎支原体菌株报道。,成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，中华结核和呼吸杂志，2010,33（9）：643,混合感染的治疗,MP对呼吸道粘膜完整性的破坏，为其他病原的继发感染创造条件。有合并其他病原微生物感染的证据，参照CAP指南选择抗菌药物。陈志敏等对201例MP肺炎进行研究，51.2%存在混合感染，肺炎衣原体25.9%，病毒14.4%，合并细菌仅占10.9%。合并细菌感染中以肺炎球菌最常见。对RMPP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。误区：两次阿奇霉素间歇期加用红霉素或头孢类。应动态观察，积极寻找病原学证据。,1、儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识，中华实用临床儿科杂志，2015，30（17）2.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎，中华儿科杂志，2013,51（10）：724,中华儿科杂志，2012,50（3）：211,糖皮质激素使用,无需常规使用指征：急性起病、发展迅速、病情严重的MPP，尤其是RMPP可以考虑使用全身激素（肺部病变迁延， 出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时）常规剂量： 甲泼尼龙：12mg/kg.d，疗程35天。 氢化可的松/琥珀酸氢化可的松：510 mgkg.次，静滴 地塞米松：0.1 0.25 mgkg次，静滴； 泼尼松： 1 2 mg kgd，分次口服，疗程3 5 d 以此阻断相关的免疫学发病机,常规剂量甲泼尼龙治疗无效的儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征和治疗探讨，中华儿科杂志，2014,52（3）：172,糖皮质激素使用,冲击疗法： （1）指征：持续高热大于7天，CRP110mg/L， WBC中性分类0.78，LDH478IU/L，血清铁328g/L，肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量激素效果不佳。 （2）剂量：410mg/kg.d, 甚至15-30 mg/kg.d, 23天。 （3）肺部实变影范围越大，密度越高，CRP越高，激素用量越大，CRP在 200mg/L以上者，可以考虑至少10mg/（kg d）以上激 素治疗。对MPP急性期患儿，如果有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎症反应及肺不张，可以应用吸入型糖皮质激素，疗程13周。,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）.临床儿科杂志，2014,32（6）：504,治疗：丙种球蛋白,不常规使用。指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可以考虑应用。用量：1g/kg.d，12天。也有主张： （1）有特殊基础疾病：明显免疫功能缺陷、