颈源性头痛治疗概况PPT课件

颈源性头痛的治疗,黄乔东中华疼痛学会第一临床中心广州医学院第二附属医院疼痛科, 定义 颈源性头痛（cervicogenic headache，CGH、CEH）是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征。 1983年由Sjaastad首次提出， 1992年Sjaastad又提出双侧头痛也可出现。因此，目前颈源性头痛不再强调单侧限制性 。,发展史 1. 1860年英国外科医师John Hilton 意识到头痛来自颈部结构的功能失调 2.1926年，Barr推测头痛来自颈部或枕区的结构 3. 1948年，Brtschi-Rochaix用“颈性偏头痛（migraine cervicale）”这一术语来描述源于颈椎的头痛 4. 1983年，Sjaastad等首次正式提出“颈源性头痛”的概念，1990年，Sjaastad等发布“颈源性头痛”的诊断标准，1998年作了修订,颈源性头痛的诊断标准（1）(Cervicogenic Headache International Study Group, CHISG)1. 颈部症状和体征 （1）以下情况，头痛症状加重：颈部活动和(或)头部维持异常体位时；按压头痛侧上颈段或枕部时； （2）颈部活动范围受限； （3）同侧颈、肩或上肢非根性痛（定位不明确），或偶有上肢根性痛。2. 诊断性神经阻滞可明确诊断3. 单侧头痛，不向对侧转移,1.颈椎 （1）颈部和枕部疼痛，可以放射至额、眶、颞、顶或耳； （2）疼痛可被特定的颈部活动或颈部姿势所诱发或加重 ； （3）至少符合以下一项： 1）颈部被动活动抵抗或受限； 2）颈部肌肉的轮廓、硬度、紧张程度及在主动和被动活动时的反应性有改变； 3）颈部肌肉存在压痛； 4）影像学检查颈椎至少符合以下一项：前屈后伸位异常；曲度异常；骨折、先天异常、骨肿瘤、类风湿性关节炎或其他疾病。2. 咽后肌腱炎。,国际头痛协会（IHS）诊断标准,流行病学 1990年，Pfaffenrath等在一所医院5520名头痛患者中按Sjaastad诊断标准调查发现，CGH发病率为13.8%； 1995年，Nilsson按IHS诊断标准调查发现，CGH在人群中发病率为2.5%； 1995年，Monteiro按Sjaastad诊断标准，符合所有6大标准的CGH的发病率为1%，符合5个标准的CGH的发病率提高至4.6%； 2010年，Knackstedt等调查30000名3044岁普通人群，发病率0.17%，其中42%合并偏头痛，平均病程8年； 美国发病率0. 4% 4. 6%，男女患病率为1: 4； 国内尚缺乏类似的统计学资料，不同文献报道差异较大， 0. 4%80%，这与研究的方法不同及所依据的诊断标准不同有关。,治疗概况 应以非手术治疗为主，多种治疗方式综合应用。,一、健康教育1. 保持良好工作和休息体位；2. 注意自我保护和预防头颈部外伤；3. 急性损伤应及时治疗；4. 避免过度劳累和长期精神紧张， 保持良好心情。,二、药物治疗镇痛药 对乙酰氨基酚、西乐葆、阿片类等2. 抗抑郁药 阿米替林、文拉法辛、度洛西丁等3. 抗癫痫药 普瑞巴林、加巴喷丁、妥泰等4. 肌肉松驰剂 巴氯芬、替扎尼啶、A型肉毒毒素等,三、神经阻滞疗法, 枕大神经阻滞 枕大神经由C2后支，少量来源于C3神经纤维，分布于枕后内侧及头顶皮肤。 穿刺水平位于上项线，距枕后结节外侧2.5cm处，紧靠枕动脉内侧垂直进针抵达枕骨表面，给予药物阻滞。,亚甲蓝注射 亚甲蓝为一种氧化还原剂，与神经组织有较强的亲和力。局部注射时作用于神经末梢，损害末梢神经髓质。注射后多有疼痛，经4小时左右疼痛逐渐转为麻木，约30天后，新的髓质生长，感觉可恢复正常。 有人先以1利多卡因1ml行枕大神经试验性阻滞阳性后，注入0.5亚甲蓝2ml(2利多卡因2ml与20mg2ml混合液) 治疗头痛，取得一定效果。, 枕小神经阻滞 枕小神经的纤维来自C2、C3颈神经前支，分出皮支支配且外侧头皮及耳廓后上部。 枕小神经的定点位于乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处，或枕大神经刺入点外侧2.5 cm处。如引不出放射痛时，只要针尖抵骨，回吸无血注药。, 耳大神经阻滞 耳大神经的纤维来自C2、C3颈神经前支，发出皮支支配耳廓、外耳道、下颌角及腮腺表面的皮肤。 方法；与颈浅神经阻滞方法一致。患者取仰卧位，头转向健侧，确定胸锁乳突肌后缘中点。用3.5cm长，7号短针沿该中点进针约1cm左右，回吸无血，注射局麻药35ml。, 颈2椎旁注射 操作方法：第2颈椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端12 cm，坐位時相当于下頜角水平。先确认穿刺点作好标記，皮肤常規消毒，在穿刺点垂直进針，对于椎旁压痛明显者，每进針0.51 cm 注射2 ml 药液，针尖触及橫突后回吸无血无液，分次注射药液。,胡云等观察星状神经节阻滞和C2横突旁注射疗法对颈源性头痛的疗效。方法:颈源性头痛患者96例分别采用C2横突局部注射36例(A组)、星状神经节阻滞36例(B组)及单纯口服对乙酰氨基酚胶囊24例(C组)。结果发现：A、B组疼痛评分差异无显著性意义，但均优于C组(P0.05 )。结论:C2横突旁局部注射与星状神经节阻滞疗法治疗作用相近，对颈源性头痛均有较好疗效。, 颈深丛神经阻滞 鉴于颈源性头痛常见于C2或C3神经根分布区，Michael E Goldberg等行改良颈深丛神经阻滞，对一侧头痛者，只阻滞患侧，对双侧头痛，则先阻滞严重一侧，12周后再行对侧阻滞。 方法：39 例病人，其中男11人，女 28人。进针至C2、C3横突后，回抽无血、无脑脊液后，注入1ml造影剂，可显示神经根影，然后注入含80mg甲强龙的0.25%布比卡因10ml，术后随访6个月。,结果：患者首次治疗前后的VAS评分分别为9.541.53、6.753.23（p 0.001），术后随访6个月发现疼痛在6.62 8.1 周回复到中重度， 在3个月时，有10人 (24%)VAS 4 而在6个月时仍有 7人VAS 4。 结论：改良颈深丛神经阻滞治疗颈源性头痛有短期疗效，但需采取更为积极方法以便取得长期治疗效果。, 选择性神经根阻滞 临床中发现很多低位颈椎间盘突出症患者，在有根性症状的同时，伴有头痛，为了明确患者的头痛与颈椎间盘突出的关系，可行SNRB。,Persson LC等研究了275例患有颈椎病（ C5/6、C6/7 椎间盘突出）患者，161人在有根性疼痛的同时伴患侧头痛， 对 MRI上显示有明显根性压迫的神经根进行 SNRB。针尖到位后，注入1%甲哌卡因0.5ml。 结果表明： 59% 患者头痛有一半以上缓解，其中69%完全缓解。 结果表明：低位颈椎退变导致根性痛的同时，也可诱发头痛。,颈交感神经阻滞 头痛的患者多伴有焦虑或植物神经紊乱或脑供血不足的症状，所以可选择星状神经节阻滞治疗。住院者可颈前置管分次推药。,为巩固疗效可选用射频治疗, 颈部硬膜外腔注射 经椎旁注射治疗效果不佳的CGH患者者，多系病变位于椎管内，可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。,颈段侧隐窝注射 选定病变间隙的下12间隙的下位棘突为 穿刺水平； 旁开距离：小关节间距/2-2mm； 穿刺针垂直进针碰到椎板后，退后23mm， 稍向外并向头端45 60进针，经黄韧带 进入侧隐窝； 回抽无血无液后，注入0.5%1%利多卡因2ml， 观察20min以上无脊麻征像，患侧头痛消失， 感觉减退，说明阻滞阳性，可进一步注入消炎 镇痛液或置管连续阻滞。, 联合阻滞 1. Medvedeva在使用NSAIDs、肌松剂等药物治疗的基础上，对CGH病人行枕大神经、颈椎小关节和局部痛点注射，达到减轻疼痛并减少口服药物使用； 2. Naja等将50例头痛患者平均分为两组，治疗组应用枕大、枕小神经，其中16人还联合应用面神经阻滞方法进行治疗，对照组使用等量NS，研究发现：治疗组VAS评分约降低50%，头痛持续时间、程度以及镇痛药使用大大减少；,四、物理治疗 激光、中药汽化、TENS等五、中医中药治疗六、颈部肌肉注射或松解, 脊神经后支射频 小关节注射或射频 脊神经根射频 背根节脉冲射频,C2背根节脉冲射频 浙江省中医院麻醉科张娟等报道：2例颈源性头痛患者，在枕大神经阻滞阳性，行C2 DRG脉冲射频，结果：疼痛消失，持续6个月。Zhang J, Shi DS, Wang R. Pulsed radiofrequency of the second cervical ganglion (C2) for the treatment of cervicogenic headache. J Headache Pain. 2011 May 25. Epub ahead of print,椎间盘造影 对应用上述方法效果欠佳者，应考虑椎间盘源性可能，椎间盘造影有助于确诊。,射频热凝术 去神经作用 修复纤维环 降低盘内压 热疗作用？,单极射频,双极射频 双极电流同时在两点之间加热，形成带状灶，使热凝的范围显著增大，可提高疗效，并缩短手术时间。,操作方法 1.患者取仰卧位，肩部垫一薄枕，使颈稍后伸，前后位或侧位透视下于颈部皮肤定位并标记出相应椎间盘穿刺水平；,2.常规消毒铺巾后，在相应标记线上，先于左侧是气管和血管鞘之间以10cm射频穿刺针顺利穿刺入椎间盘，正侧位透视观察并调整射频针位置；由助手帮忙固定好射频针后，再穿刺右侧，观察并调整射频针位置。,3. 射频针位置满意后，启动电刺激，分别用50Hz、1V，2Hz，2V电压刺激无异常； 4.开通双极射频模式，以60、70、80 60s，90 240s参数行射频热凝术。