糖尿病急性代谢紊乱PPT课件

糖尿病急性代谢紊乱,重症医学科李艳梅,1,概念,糖尿病是一组由遗传、环境、免疫等因素引起的，胰岛素分泌缺陷及（或）其生物学作用障碍导致的以高血糖为特征的代谢性疾病。其急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的乳酸性酸中毒及低血糖昏迷。,2,糖尿病急性代谢紊乱,又称糖尿病急性并发症，包括:糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒低血糖症,3,是由于胰岛素缺乏和/或反调节激素增多，引起以高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，严重时可以威胁病人的生命。 DKA可以发生在任何年龄，以青少年发病率最高，大约35%40%的儿童和青少年T1DM病人在确诊为DM时伴有DKA 美国每年发生16万起DKA事件，而T1DM病人每年约有3%4%发生DKA。 在胰岛素发明之前（1922年以前），DKA的病死率为100%，随着胰岛素的临床应用，DKA病死率明显降低。 资料显示，目前65岁以上DKA的病死率超过20%，而年轻病人DKA病死率仅2%4%。但DKA仍是儿童、青少年和青年糖尿病病人死亡的最主要原因。24岁前死亡的青幼年糖尿病病人近50%的原因是DKA。,一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）,4,诱因感染：较为常见，其中以尿路感染和呼吸道感染为多。胰岛素使用不当：包括胰岛素用量不足和中断胰岛素治疗等情况。国外使用胰岛素泵治疗的病人有因泵机械故障而出现DKA的报道。其它：包括饮食不当、心肌梗塞、脑卒中、肺梗塞、消化道出血、手术创伤、妊娠分娩、使用糖皮质激素、严重精神刺激等。 需要注意的是，T1DM有酮症倾向，部分病人起病时即伴有DKA，部分病人找不到明显的诱因。,5,病理生理1高血糖 DKA时病人血糖常明显升高，一般在13.933.3mmol/L之间，如血糖超过33.3mmol/L则提示有肾功能障碍。 高血糖对机体的影响包括： 细胞外液渗透压升高，引起细胞内液向细胞外移动，细胞脱水，细胞脱水将导致细胞功能障碍。 渗透性利尿，同时带走大量水分和电解质，造成脱水和电解质平衡紊乱。,6,2酮症 糖尿病代谢紊乱加重时，体内脂肪动员和脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮。三者通称为酮体，前两者为较强的酸性物质。当酮体产生超出肝外组织氧化能力时，则产生高酮血症，可伴有尿酮排出增加。DKA时羟丁酸产生的量最大，约占酮体总量的70%，丙酮含量最少。,7,葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸脂肪酸 乙酰CoA,三羧酸循环（TCA）,2,CH3CHOHCH2COOH CH3COCH3 羟丁酸 丙酮,+2H,-CO2,酮体的组成与代谢,8,3代谢性酸中毒 乙酰乙酸、羟丁酸在体内堆积时； 乳酸等有机酸和硫酸、磷酸等无机酸同时生成增多； 体内聚集的有机酸一方面大量从肾脏排除，剩余的大部分和碱基结合，消耗体内大量储备碱。 脱水等因素可造成机体排酸障碍，加重酸中毒程度。,9,4脱水 高血糖使渗透性利尿加重； 大量酮体从肾、肺排出时带走大量水分； 蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失； 厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，也可使体液丢失或水分摄入过少。 严重时，病人体液丢失可达其体重的10%以上。,10,5电解质紊乱 酸性物质的排出加重水分丢失，加之病人厌食、恶性、呕吐使病人脱水明显； 渗透性利尿使大量电解质丢失，酸中毒时钾向细胞外转移使肾小管处K+-Na+交换增加，体内缺钾更加明显。 由于失水多于失盐，血液浓缩，以及酸中毒等情况，使实际化验检测时电解质不一定呈减少改变。,11,6其它 严重脱水，血容量减少，加之酸中毒，则可引起循环功能障碍、血压下降、休克； 由于肾灌注减少，引起少尿、无尿，严重时发生肾功能障碍； 严重脱水、循环衰竭、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素，导致中枢神经系统功能障碍，出现不同程度的意识障碍，嗜睡，反应迟钝，昏迷，晚期可发生脑水肿。 红细胞带氧功能障碍,12,1早期多尿、烦渴、多饮、乏力等症状加重，体重降低明显。这些症状可在酸中毒发生前持续数小时至数日。2胃肠道症状食欲降低、恶心呕吐，部分病人可出现腹痛，易误诊为急腹症。造成腹痛的原因不太明了，有人认为可能与脱水和低血钾导致的胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。3呼吸改变酸中毒时呼吸代偿性加深、加快，以利于排酸。部分病人呼吸中带有酮味（似烂苹果味）。当pH 4.8mmol/L。血CO2结合力 降低，严重者 10mmol/L。血气分析 pH 7.35，HCO3- 40ml/h，也应考虑补钾，补钾速度以每小时输氯化钾0.51.0克为宜；如尿量30ml/h，或血钾高于正常，应暂缓补钾。,24,4.补碱-慎重补碱 不恰当的补碱可能引起严重低血钾、反常的中枢神经系统酸中毒和酮体清除延迟。有研究发现，补碱可以增加酮体的生成和乙酰乙酸在体液中蓄积。通常，轻、中度酸中毒经上述处理后，可随着代谢紊乱被纠正而恢复正常，不需另外补碱。 当严重酸中毒时，即血pH 7.1，或血HCO3- 155mmol/L，也可考虑输注0.45%氯化钠溶液，如病人伴有休克应输血浆等胶体溶液；根据病人体重估算失水量作为补液总量，重症病人失水量可达体重的1012%，在最初2小时内可输液10002000ml，最初12小时内输失水量的1/2加上当日尿量，输液时应注意病人心脏功能及尿量，必要时可作中心静脉压监护，如输液45小时后仍无尿者可给予速尿40mg静注。,41,2.胰岛素治疗：用法治疗DKA时相似，正规胰岛素0.1u/Kgh静脉持续滴注，只是胰岛素用量较DKA时少，当血糖降至16.7mmol/L以下时可开始输入5%GS并加入正规胰岛素。3.补钾：与DKA时相同，需注意尿量。,42,4.治疗合并症：各种合并症特别是感染，常为后期死亡的主要原因，应及早予以积极处理。5.病情观察：密切注意病人生命体征的变化，保持呼吸道通畅，记录每小时出入量，每12小时检测一次血糖、血钾、血钠。6.护理：同DKA时。病情改善，病人神志清醒后，根据血糖及进食情况改皮下注射胰岛素，然后再转为常规治疗。,43,三、糖尿病乳酸性酸中毒由于各种原因导致体内乳酸升高继之产生酸中毒者称为乳酸性酸中毒(lactic acidosis)。在糖尿病的基础上发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒。,44,诱 因,糖尿病控制不良 可有血糖升高、脱水、丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，导致血乳酸升高。其它糖尿病的急性并发症 如感染、DKA和HNDC等急性并发症，有报道，28%DKA病人血乳酸升高。其它重要脏器的疾病 如脑血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等，可造成或加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。,45,大量服用双胍类药物 尤其是苯乙双胍，因能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生，故有导致乳酸性酸中毒的作用。此类发生乳酸性酸中毒者，多于病例选择不当或药物剂量过大有关。使用二甲双胍发生乳酸性酸中毒的机会是使用苯乙双胍的1/50，且病情较轻。其它 如酗酒，一氧化碳中毒，水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量时可诱发乳酸性酸中毒。,46,临床表现,乳酸性酸中毒进展较快，但症状和体征差异较大。临床上，乳酸性酸中毒的表现常被原发病或诱发疾病的症状掩盖，以至可能造成误诊或漏诊。轻症临床表现不明显，可能仅有呼吸稍深快；中度和重度者则可出现疲乏、倦怠、恶心、厌食、呕吐、腹泻，面部潮红，呼吸深大而不伴酮臭味，脱水，血压、体温下降，以及嗜睡、意识朦胧、昏睡等表现；严重者可呈深昏迷和休克。,47,实验室检查,血CO2结合力、HCO3-、pH明显降低；阴离子间隙扩大，可达2040mmol/L； 计算公式： 阴离子间隙=（Na+ + K+）（Cl-+ HCO3-）血乳酸水平显著升高，多5mmol/L；乳酸/丙酮酸比值增高，正常为10/1；尿糖和尿酮体阴性或弱阳性。,48,诊 断,诊断乳酸性酸中毒的关键在于对本症有足够的认识。凡为临床可疑病例，特别是有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍和有使用苯乙双胍病史者，应作进一步检查。如血乳酸5mmol/L，且有代谢性酸中毒的证据，同时可疑排除DKA，则乳酸性酸中毒诊断可疑成立。休克状态下伴有的酸中毒者，可不经血乳酸测定即可诊断为乳酸性酸中毒；但在无灌注不良的酸中毒病人的诊断时，则需要以乳酸测定为依据。,49,治 疗,输液 输液扩容可以改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸是治疗乳酸性酸中毒的重要手段之一。首先输注大量NS，也可用5%GS或5%GNS，必要时补充血浆或全血。应避免使用含乳酸的制剂，以免加重乳酸性酸中毒。补碱 一般使用等渗NaHCO3（1.25%）溶液，直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则加重缺氧和颅内酸中毒，多数人主张用小剂量NaHCO3。补碱过程中，应注意检测血pH，以指导补碱量的计算。二氯醋酸（DCA） 是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动剂，能迅速增强乳酸代谢，并在一定程度上抑制乳酸生成。DCA一般用量为3550mg/kg体重，每日不超过4g。,50,胰岛素治疗 胰岛素不足是导致DM病人乳酸性酸中毒的诱因之一，对此类病人往往需要采用胰岛素治疗。即使非DM病人，也有人主张合用胰岛素和葡萄糖，以减少糖类的无氧酵解，利于血乳酸的消除。透析治疗 用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效地清除血乳酸、H+和过多的Na+，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的病人，尤其是使用苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒病人。去除诱因 包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等等。其它 美蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒，一般用量为15mg/kg体重，静脉注射。治疗过程中应注意补钾以避免低钾血症发生。,51,糖尿病低血糖症,低血糖诊断标准：1、对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步2、当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症3、一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻,52,胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,糖尿病患者发生低血糖的常见原因,53,药源性低血糖事件,54,急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,55,血糖水平及生理应答反应(1),血糖水平降低至 4.6 mmol/l时,胰岛素分泌受抑制血糖水平在 3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在 3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷,56,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,57,夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐,低血糖及一些需要注意的问题(1),58,“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高,低血糖及一些需要注意的问题(2),59,低血糖及一些需要注意的问题(3),早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖,高血糖又刺激B细胞，引起高胰岛素血症，在进食45小时出现低血糖反应患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重,60,无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖,低血糖及一些需要注意的问题(4),61,口