系统性红斑狼疮PPT课件

系统性红斑狼疮,四川大学华西医院临床免疫科刘 钢 教授,概 念,系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种自身免疫性结缔组织病，体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。女性患者占90%，我国患病率70/10万,病 因,未明。可能与遗传、环境（紫外线、药物、过敏、感染、社会与心理压力）和性激素有关,发 病 机 制,未完全清楚。免疫复合物的形成及沉 积是SLE发病的主要机制 excess antibody formation Immune complex disease immune complex deposits,病 理 改 变,一般病理改变 坏死性血管炎 结缔组织的纤维蛋白变性 结缔组织的基质发生黏液性水肿特征性病理改变 苏木紫小体（hematoxylin bodies） “洋葱皮样”病变（onion-skin lesion） 利-萨心内膜炎（Libman-Sack endocarditis）,“洋葱皮样”病变,利-萨心内膜炎,苏木紫小体,临 床 表 现,全身症状 发热、疲乏等皮肤与黏膜 蝶形红斑是SLE的特征性改变鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑。此外还可有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象、口腔溃疡或粘膜溃疡关节和肌肉 关节痛，多呈对称性，可为游走性，也可有晨僵，但非侵蚀性，多不引起骨质破坏。肌痛和肌无力常见,临 床 表 现,肾脏损害 狼疮性肾炎，几乎所有SLE均有肾病理学改变，可表现为肾炎的全部临床类型神经系统 癫痫、精神症状等血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少多浆膜炎 胸膜炎、心包炎和腹膜炎,临 床 表 现,肺部表现 间质性肺炎、慢性肺间质纤维化等心血管表现 心脏增大、心肌炎、心律失常、疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）等消化系统 恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等，可伴有蛋白丢失性肠病,临 床 表 现,眼睛 结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变（出血、视乳头水肿、视网膜渗出等）、视神经病变（可突然致盲）继发性干燥综合征 口干、眼干、阴道干,SLE面部蝶形红斑,SLE双手血管样皮疹,SLE雷诺现象,双手指因遇冷、情绪激动等而变色（白、紫、红）、疼痛,SLE口腔溃疡,SLE网状青斑,实验室检查,一般检查血常规：RBC、WBC、Plt尿常规：蛋白尿、管型血液生化检查,实验室检查,自身抗体检测抗体 敏感性 特异性 说明抗核抗体 95% 65% 高滴度对诊断意义大抗dsDNA抗体 70% 95% 对确诊、判断活动性意义大抗Sm抗体 25% 99% 标记抗体抗RNP抗体 40% 不高抗SS-A(Ro)抗体 30% 低抗SS-B(La)抗体 10% 低抗rRNP抗体 15% 较高 阳性者常有神经系统损害抗磷脂抗体 50% 含狼疮抗凝物，抗心磷脂抗 体，梅毒试验假阳性。阳性 者易发生抗磷脂抗体综合征,实验室检查,自身抗体15%患者RF阳性其它抗体 抗红细胞膜抗体 抗血小板抗体 抗淋巴细胞抗体 抗神经原抗体,实验室检查,其他检查血清补体水平：CH50、C3、C4降低，有利SLE诊断并提示狼疮活跃LE细胞检查：骨髓或外周血皮肤狼疮带试验（Lupus Band Test）肾活检（Renal Biopsy）：狼疮性肾炎其它：CT 、X线、超声心动图,LE细胞的由来,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体,均质体,LE细胞,LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测,+,狼疮细胞,狼疮带试验,狼疮性肾炎,大体标本,免疫荧光,狼疮性肾炎的WHO病理分型,I型 微小病变型 II型 系膜增殖型III型 局灶节段增殖型IV型 弥漫增殖型 V型 膜型VI型 肾小球硬化型 间质型,美国NIH的狼疮肾炎病理指数,包括活动性指数和慢性指数活动性指数，高者提示肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转慢性指数，提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能阻止慢性指数的继 续升高，而难以使慢性指数降低,诊断与鉴别诊断,诊断： 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准11条中4条阳性，则特异性98%，敏感性97%。应排除其它疾病鉴别诊断： RA、皮炎、癫痫、精神病、ITP、原发性肾小球病变、药物性狼疮等判断疾病活动性,美国风湿病学会1982年分类标准,颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红 斑，常不累及鼻唇沟部位盘状红斑 隆起红斑上复有角质性鳞屑和毛囊栓 塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕光过敏 日光照射引起皮肤过敏口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡,美国风湿病学会1982年分类标准,关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或2 个以 上的周围关节，特征为关节的肿痛或 渗液浆膜炎 胸膜炎-胸痛、胸膜摩擦音或胸膜 渗液；心包炎-心电图异常，心包 摩擦音或心包渗液肾脏病变 蛋白尿0.5g/d或+；细胞 管型-可为红细胞、血红蛋白、颗粒 管型或混合性管型,美国风湿病学会1982年分类标准,神经系 抽搐-非药物或代谢紊乱，如尿毒症、统异常 酮症酸中毒或电解质紊乱所致； 精神 病-非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症 酸中毒或电解质紊乱所致血液学 溶血性贫血伴网织红细胞增多；或白细胞异 常 减少410 /L，至少2次；或淋巴细胞 减少 1510 /L，至少2次；血小板减 少10010 /L(除外药物影响),9,9,9,美国风湿病学会1982年分类标准,免疫学异常 LE细胞阳性，或抗dsDNA抗体阳 性，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清 试验假阳性抗核抗体 免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当 于该法的其他试验滴度异常，排除 了药物诱导“狼疮综合征” 符合以上4项或4项以上即可诊断为SLE,狼疮危象,狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，以致危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害(狼疮脑病、癫痫发作)、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、狼疮心肌损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等,SLE病情活动性评价,SLE疾病活动指数（ SLEDAI）积分是最常用的判断标准：癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎每项 8分；关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿每项 4 分；新发红斑、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体血症、抗DNA抗体滴度增高每项 2 分；发热、血小板减少、白细胞减少每项 1 分。分值越高，病情活动度越高,SLE疾病慢性损害的评价,系统性狼疮国际临床合作组（Systemic Lupus International Collaborating Clinics）与美国风湿病学会（ACR）于1996年制定了SLE累计损害指数包括了12个脏器或系统的损害，每一项损害必须出现至少6个月才能记分,治 疗,一 般 治 疗加强宣教对症治疗去除各种影响疾病预后的因素 尤其注意控制高血压和防治各种感染,治 疗,轻型SLE的治疗非甾体抗炎药：控制关节炎磷酸氯喹 0.25gQD：控制皮疹和减轻光敏感加用小剂量糖皮质激素：强的松0.5mg/kg.d必要时可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂,治 疗,重型SLE的治疗糖皮质激素泼尼松1mg/kg.d病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每12周减10%的速度缓慢减量病情稳定后尽可能过渡到隔日一次给药如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg,治 疗,重型SLE的治疗环磷酰胺 标准的环磷酰胺冲击疗法：0.51.0g/体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月一次硫唑嘌呤 每日口服50150mg氨甲喋呤 剂量1015mg，每周一次,治 疗,重型SLE的治疗雷公藤总甙 剂量1020mg，每日三次环孢素 每日剂量35mg/kg，分2次口服骁悉(Mycophenolatemofetil,MMF) 每日剂量1030mg/kg，分2次口服来氟米特(Leflunomide) 20mg/d,治 疗,狼疮危象的治疗 治疗目的：抢救生命、保护受累脏器、防止后遗症 甲泼尼龙冲击疗法： 0.51g/d + 5%Glu250ml，ivgtt，3天一疗程; 疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后每日口服泼 尼松0.51mg/kg，或静脉注射等剂量甲泼尼龙 静脉输注大剂量人体免疫球蛋白(IvIg): 0.4g/kg.d，静脉滴注，5天为一疗程,治 疗,狼疮危象的治疗对症治疗： 透析治疗， 抗癫痫治疗， 补充白蛋白， 输注红细胞， 康心力衰竭治疗等,预 后,生存率1年约96%，5年约85%，10年约75%，20年约68%有血肌酐升高，血压升高，心肌损害伴心功能不全，严重狼疮脑病的预后差常见死因：SLE引起的肾衰、脑损害和心力衰竭约占半数；感染约占半数,思 考 题,系统性红斑狼疮的皮肤粘膜损害有什么特征？系统性红斑狼疮的分类标准？系统性红斑狼疮治疗药物有哪几类？各自的代表药物有哪些？什么是狼疮危象？如何处理？系统性红斑狼疮的死亡原因有