血透门诊病历实用模板

1、贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型：Rh:职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗效评估肾脏原发病肾功能不全咼血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况:开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、既往病史:病情治疗（预防）情况非肾脏病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功 能不全脑血管意外肿瘤其他：过敏史家族史月经史（女）4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素： 5、其他：目前病情：1、特殊症状:体力食欲

2、发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好差好中差有无有无有无有无有无ml次/夜2、体格检查:生命体征T：C P :次/ 分 R :次/ 分 BP : / mmHg病情特殊情况说明意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁对答切题切题不切题言语不清不能言语体位自动体位强迫体位被动体位颈静脉怒张充盈正常皮肤黏膜出 血出血点糸癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血 眼底出血心脏心率 次/分（齐不齐）心界（大不大）肺部呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音腹部腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音次/分浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿水肿颜面眼睑四肢骶部全身其他体征3、辅助检查:检杳时间检杳结果

3、血常规9129WBC X 10 /L , RBC X10 /L , N % , PLTX10 /LHGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumol/L , UREA mmol/L; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/L 。免疫三项HBsAg , HBsAb , HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb , HCV-RNA; HIVAb;TP:。凝血功能PT s , APTT s , PT-INR, PT-%, Fib g/L,D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。肾脏

4、彩超胸片ECG其他初步诊断：诊疗计划：1、 饮食计戈。2、 建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量： _ 4H ;3、 透析计划：透析木，频率：次/周，透析时间：_时/次；4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂：，追加：。5、辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素 U/次，次/周，庶糖铁 mg/次，次/周 CKD-MBD 治疗药补钙剂：， mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片 ug/次，次 /周或次 /天。降压、保护 心脑血管药降压药：，mg/次， 次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其 他：延缓肾功能 减

5、退药尿毒清颗粒 g/次，次/天，百令胶囊 g/次，次/天，海昆肾喜胶囊 g/次，次/天；其他：其他辅助药 物6检查计划:血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检杳频率检查时间复杳时间7、其他：医师签名：年 月 日透析期间病情记录时间：年诱因或病因：月日新发症状：新发体征:辅助检查:检杳时间检杳结果血常规9129WBC X 10 /L , RBC X10 /L , N % , PLTX10 /LHGB g/L 。血生化ALT U/L , AST U/L, ALBg/L , PAg/L; CREAumol/L , UREA mmol/L; Kmmol/L, Cammol/L,P mmol/

6、L 。免疫三项HBsAg , HBsAb , HBeAg, HBeAb, HBcAb,HBV-DNA; HCVAb , HCV-RNA; HIVAb;TP:。凝血功能PT s , APTT s , PT-INR, PT-%, Fib g/L,D-D ug/ml , TT s , FDP ug/ml 。肾脏彩超胸片ECG其他目前诊断：诊疗方案调整：医患沟通：随访：医师签名：年 月 日透析治疗月度总结时间： 年 月 日症状转归：体征转归：疗效评估：辅助检查结果：检杳时间检杳结果血常规9129WBC X 10 /L，RBC X10 /L ，N % ，PLTX10 /LHGB g/L 。血生化ALT

7、U/L ，AST U/L ，ALB g/L ，PA g/L ; CREA umol/L ， UREA mmol/L ; K mmol/L ， Ca mmol/L ， P mmol/L 。免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA; HCVAb ，HCV-RNA; HIVAb;TP:。凝血功能PT s ，APTT s， PT-INR，PT-%，Fib g/L，D-D ug/ml ， TT s ， FDP ug/ml 。肾脏彩超胸片ECG其他下一月度诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一月度诊疗计划：1、饮食计划：2、 水摄入量：ml/24H ，盐摄入量：

8、 4H；3、 透析计划：透析模式： ，频率：次/周，透析时间：时/次;4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂：，追加：。5、辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素 U/次，次/周，庶糖铁 mg/次，次/周 CKD-MBD 治补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合疗药剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片 ug/次，次/周或次/天。降压、保护 心脑血管药降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯 mg/次，次/天，曲美他嗪 mg/次，次/天；其他：延缓肾功能 减退药尿毒清颗粒 g/次，次/天，百令胶囊 g/次，次/天，海昆肾喜胶囊 g/次，次/天；其他：其他辅助药 物6检查

9、计划:血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项|其他检查频率检查时间复查时间7、其他：医师签名:透析治疗半年总结时间：年 月 日现有阳性症状：现有阳性体征：疗效评估：辅助检查：检杳时间检杳结果血常规9129WBC X 10 /L，RBC X10 /L ，N % ，PLTX10 /LHGB g/L 。血生化ALT U/L ，AST U/L，ALBg/L ，PAg/L; CREAumol/L ， UREA mmol/L; Kmmol/L， Cammol/L，P mmol/L 。免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA; HCVAb ，HCV-RNA;

10、 HIVAb;TP:。凝血功能PT s ，APTT s， PT-INR，PT-%，Fib g/L，D-D ug/ml ， TT s ， FDP ug/ml 。肾脏彩超胸片ECG其他下一半年诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一半年诊疗计划：1、饮食计戈。2、 水摄入量：ml/24H ，盐摄入量： 4H ;3、 透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次;4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ,追加：。5、辅助药物治疗:药名及用法纠正贫血药促红素 U/次，次/周，庶糖铁 mg/次，次/周 CKD-MBD 治疗药补钙剂：， mg/次， 次/天；磷结合剂：，mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次，次/周或次/天。降压、保护 心脑血管药降压药：， mg/次，次/天；降压药：，mg/次