心律 失常

心律失常,概言,概念、分类,快速性缓慢性,室上性室性,良性恶性,1,P,P-R,QRSS-TT,心房,交界区,心室,心电图波段产生示意图,2,诊断方法 一、动态心电图 二、运动试验 三、食管心电图描记 四、心室晚电位 五、有创伤性电生理检查 六、三维心脏电生理标测及导航系统,3,常用抗心律失常药,类：Na+通道阻滞剂 A：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 B：利多卡因、苯妥因钠、美西律 C：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼类：受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔类：K+通道阻滞剂：胺碘酮、溴苄铵类：Ca2+通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓另外：洋地黄、腺苷、ATP、硫酸镁 阿托品、异丙肾上腺素,4,过早搏动,概言 发生机制 折返激动、自律性增高、触发活动。 病因 正常人、心脏病、电解质紊乱、药物 作用、手术、其他。 临床表现,5,心电图检查,一、 房性早搏 二、 房室交接性早搏 三、 室性早搏 简单型室早 复杂型室早:频发、多源、成对室早Ron T。,6,房性早搏,7,P,P,0.120.20s,房性早搏形成示意图,8,房早伴差传,房早未下传,9,交界性早搏,10,频发交界性早搏,11,P,P-R,QRSS-TT,0.120.20s,交界性早搏形成示意图,12,室性早搏,13,室性早搏形成示意图,14,A,AV,V,S,室性早搏代偿间期示意图,15,室早三联律（上）、心肌缺血（中）、多源性（下）,16,室性并行心律、室性融合波、早搏后T倒,室性并行心律、室性融合波,17,治疗,一、无器质性心脏病 不需治疗或镇静剂，祛除诱因。 二、有器质性心脏病 室上早: 心得安、异搏定、心律平、洋地黄等。室性早搏: 利多卡因、美西律、心律平、胺碘 酮、普鲁卡因胺等。心衰早搏、洋地黄中毒早搏、心动过缓室早治疗。,18,有器质性心脏病室早：受体阻滞剂作为起始治疗，如美托洛尔25mg Bid心衰室早：胺碘酮100mg稀静注，10分钟，必要时重复；以后100mg口服，23次/日。,19,第二节 阵发性心动过速,病因室上速：无明显心脏病、心脏病、甲亢、预激、 药物作用、电解质紊乱等。室速：大多严重心脏疾病，药物作用、电解质紊乱等。 临床表现室上速：心悸、心绞痛、头晕、心衰等。室速：休克、昏厥、心源性脑缺氧综合征、心衰、 猝死。 心电图检查,20,阵发性室上速,21,短阵室速、室速,22,上中：短阵室速；下：室速,23,治疗,24,胺碘酮负荷量150mg静注，10分钟注入，必要时10分钟后重复，随后11.5mg/min静滴6小时，以后0.5mg/min静滴。24小时不超过1.2g。副作用：低血压、心动过缓、甲状腺功能改变。 4. 洋地黄 西地兰 5.ATP、腺苷 6.同步电击复律 7.人工起搏 8.手术、射频消融术 （二）预防治疗 维拉帕米、心律平、心得安、胺碘酮、丙吡胺、地高辛。,25,二、室速的治疗 （一）发作期的处理 1.药物治疗 首选胺碘酮，其次利多卡因，另有普鲁卡因胺、心律平、美西律、丙吡胺、溴苄铵等。特发性室速可选维拉帕米等静注。多形室速而QT正常者，先静注受体阻滞剂，如美托洛尔510mg稀缓静注，无效再使用利多卡因或胺碘酮。,26,尖端扭转型室速 先天性长QT：受体阻滞剂能耐受的最大剂量及起搏治疗。 获得性长QT：首选硫酸镁2g加40ml稀静注，后8mg/min静滴及起搏治疗； 异丙肾、阿托品、利多卡因等也可选用。,27,2同步电击复律 血液动力学不稳定者，首选电击。有条件者，首选埋藏式心脏复律除颤器。 3其他治疗 起搏、手术、消融术。特发性室速射频消融可根治。 （二） 预防复发 胺碘酮、索他洛尔、受体阻滞剂、美西律、维拉帕米、心律平、奎尼丁等。,28,第三节 心房扑动和颤动,病因 器质性心脏病、甲亢、特发、洋地黄中毒等。 临床表现 与原有心脏病程度和心室率快慢有关，心悸、胸闷、头晕、心功不全、心绞痛等。房扑：规则或不规则，减慢或加倍，第一心音 变异，颈静脉波。房颤：快慢、强弱不一，脉搏短绌；血栓形成、 栓塞。,29,第三节 心房扑动和颤动,分类 首诊房颤 首次确诊，首次发作，首次发现阵发性房颤 持续时间7天，能自行终止持续性房颤 持续时间 7天，非自限性长期持续性房颤 1年，患者有转复愿望永久性房颤 1年，不能终止，又复发，无转复愿望 心电图检查,30,心房扑动 （上：4:1,中：2：1，下：23：1）,31,心房扑动,32,P,P-R,QRSS-TT,300 规则,心房扑动形成示意图,F波,33,心房颤动,34,P,P-R,QRSS-TT,心房颤动形成示意图,350600不规则,f波,35,房颤伴室内差异性传导,36,频发房早伴室内差传，间歇性房颤,房颤合并预激,37,房颤、完全性左束支阻滞、左后分支阻滞,38,心房颤动、室性早搏,39,治疗 一、首诊、阵发性房扑、房颤 （一）病因治疗 （二）控制心室率 异搏定、心得安。西地兰静注,继地高辛口服。 （三）转律 尽可能恢复窦性心律。药物：首选胺碘酮复律及维持，可选心律平、奎尼丁等。转复后预防复发。电击复律 。 抗凝：华法林、肝素、阿司匹林。 房颤不超过24小时，复律前无需抗凝治疗。,40,二、持续性、长期持续性房颤 1 . 抗凝 华法林、阿司匹林、肝素 。 （1）合并瓣膜病：华法林，PT标准化比值23。 （2）无瓣膜病者：评分0：不需抗凝 。评分1：抗凝，华法林、阿司匹林。评分2或以上：华法林抗凝。复律前3周，后34周用药。 注：心衰、高血压、75岁上、糖尿病各1分，血栓史2分。,41,2. 转律 药物：首选胺碘酮复律及维持，可选心律平、奎尼丁等。转复后预防复发。电击复律 3. 控制心室率 异搏定、心得安。西地兰静注,继地高辛口服。 三、永久性房颤 1 . 抗凝 2. 控制心室率,42,第四节 房室传导阻滞,病因 心肌炎、器质性心脏病、药物作用、电解质紊乱。 临床表现 一度、二度型可无症状，二度型以上头晕、乏力、心悸，严重时心源性脑缺氧综合征、心衰、猝死。 心电图检查,43,P,P-R,QRSS-TT,延迟,阻断,部分,完全,延迟,阻断,房室传导阻滞形成示意图,0.120.20s,44,一度房室传导阻滞,45,房室传导阻滞二度一型,46,房室传导阻滞二度一型,心房,交界区,心室,47,二度二型房室传导阻滞,48,高度房室传导阻滞，交界性逸搏,