急性心肌梗死伴心率失常病例讨论ppt演示课件

,病例讨论,急性心肌梗死伴心律失常,患者信息：患者欧少明，男，年龄64岁。病史摘要：患者因头晕、全身乏力两天，由家属于7月20日17:25送来急诊科就诊。既往史：冠心病、高血压、慢性肾衰竭、糖尿病。体格检查： BP 122/59mmHg、P 34次/分、R 20次/分、T 36、spO2 96%。神志清楚，慢性病容，表情淡漠，皮肤黏膜苍白，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀。,病例资料,思考1：如果你是接诊护士，如何针对该患者进行预检分诊和处理？,患者信息：患者欧少明，男，年龄64岁。病史摘要：患者因头晕、全身乏力两天，由家属于7月20日17:25送来就诊。既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性肾衰竭、糖尿病。体格检查： BP 122/59mmHg、P 34次/分、R 20次/分、T 36、spO2 96%。神志清楚，慢性病容，表情淡漠，皮肤黏膜苍白，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀。,病例资料,思考1：如何针对该患者进行预检分诊和处理？,预检：主诉、既往史、生命体征；分诊：二级、内科、循环；处理：即入抢救室，予心电监护吸氧，床边心电图，测手指血糖，建立静脉通道，通知医生进一步处理。,HR40t/min可引发心脏停搏危及生命。常见原因有病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞，宜尽快判断心率失常类型并紧急处理。,辅助检查：床边心电图示3度房室传导阻滞；GLU 10.8mmol/L；体格检查：心浊音界向左扩大，心率34次/分，律齐，第一心音稍弱；双肺呼吸音稍粗，两肺底可闻及湿啰音伴少量哮鸣音；腹平软，未触及异常肿块，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音(-)，双肾区无叩痛；双下肢凹陷性浮肿；生理反射存在，病理反射未引出；营养不良，皮肤完好，神志清楚，应答切题，查体合作。,病例资料,辅助检查：BRt：WBC 12.19*9/L，RBC 3.45*12/L，HGB 104g/l， PLT 342*9/L；ESR 48(020)mm/h；CK 2620(24184) U/L，CK-MB 140(024) U/L，MGB 854.8(070)ug/l；凝血：PT 14.9(1114.5)sec；生化：AST 383.3(1540)U/L，ALT 360(335) U/L，ALB 29.1 (3651)g/l，LDH 1161(71231) U/L，K 5.77(3.55.3) mmol/L，HCO3 13.2(20.229.2) mmol/L，BUN 27.44(2.48.2)mmol/L，Cr 593(31.8116.0) mmol/L。胸片示肺纹理增多、增粗，考虑双肺散在炎症；心脏冠状动脉CTA示主动脉硬化、LCX（回旋支）近段狭窄2030%、RCA（右冠状动脉）近段狭窄 2040%、中段狭窄70%。,思考2：根据检查结果，你认为该患者首要处理的问题是什么？,如何鉴别不同类型的AVB？,3度AVB,思考3：3度AVB的药物使用及药理机制？,3度AVB的药物使用及药理,病例资料,处置：遵医嘱予阿托品0.5mg静推，请心内科会诊。18:30，心内科医生予患者安装心脏临时起搏器，期间患者出现意识丧失，心跳骤停，BP降至57/33mmHg，spO2降至75%。,思考4：患者出现了什么反应？ 思考5：首要护理问题？护理措施？,阿-斯综合征（Adams-Stokes Syndrome）,ASS即心源性脑缺血综合征，是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征，指突然发作的严重心动过速或过缓，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、意识丧失和晕厥等症状。一般心脏供血暂停3s以上，可出现近乎晕厥（不伴意识丧失）；5s以上可发安生晕厥；10s以上可出现抽搐，即阿-斯综合征。,阿-斯综合征（Adams-Stokes Syndrome）,立即行胸外心脏按压术、面罩给氧8L/min，遵医嘱予多巴胺3mg、肾上腺素1mg静推，另建立一条静脉通道，予林格500ml快速静滴。,配合抢救,持续心电监护，严密监测心电图、心率、血压、血氧饱和度及意识变化。,病情观察,评估患者引起心率失常的原因，如冠心病史、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，遵医嘱配合治疗，以纠正诱因。,评估危险因素,护理措施,心理护理,护理问题：有猝死的危险，与急性脑缺血有关。,安抚患者及家属的恐慌情绪。,重点,7月20日18:40，患者意识心跳恢复，遵医嘱予升压、利尿、抗酸、降血钾等对症治疗。7月20日18:50，心脏临时起搏器安装成功，起搏心率70次/min，起搏器电压10V，感知灵敏度2mV，测四肢血压，左上126/77mmHg，右上129/69mmHg，左下126/77mmHg，右下99/47mmHg。7月21日14:00，患者转入CCU进一步治疗。,病例资料,（1）安装心脏临时起搏器的指征1）心动过缓1、急性心梗相关的心动过缓： 心脏停搏 ；二度II或三度AVB；有症状的心动过缓：窦缓伴低血压、二度I AVB伴低血压、阿托品治疗无效；双束支传导阻滞； 新出现的双束支传导阻滞伴一度AVB。 2、非急性心梗相关的心动过缓： 二度或三度AVB 伴血流动力学改变或休息时晕厥； 继发于心动过缓的心动过速（慢快综合症）； 溶栓治疗后出现血流动力学明显改变的心动过缓。2）心动过速：室上性、室性心律失常，预防性起搏。,拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理,（2）手术配合1）物品准备：临时起搏脉冲发生器、临时起搏电极导管、穿刺鞘管、血管穿刺针、心电图机、心脏除颤仪，手术所需灭菌器械包、灭菌手套、消毒液等，抢救药品及器材备用。2）患者准备：知情同意，建立静脉通路，床边生命体征、心电监测；3）手术路径：经颈内或锁骨下静脉穿刺，送入临时起搏器电极至右心室内膜，起搏器电压510V，频率调至80bpm 或较自身快20bpm，感知灵敏度25mV，边插入导管边观察起搏心电图，发现稳定的右室起搏心电图后，稳妥固定导管电极，用弹力胶布固定，置入术口用无菌纱块覆盖；4）术中配合： 密切配合医师手术，正确及时传递所需物品，严格执行无菌操作。保证输液通畅，实时监测生命体征、心电图，置管成功后协助医生连接起搏器、调节相应参数、固定导管电极、处理术口。,拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理,（3）术后护理1）起搏性能观察：起搏成功标志为每一起搏脉冲后有紧接的QRS波群且起搏频率设定频率；2）病情观察：床边生命体征、心电监测，观察临时起搏器工作状态，记录参数做好交接班；3）并发症预防与护理：1、防电极移位：术后1 2d 绝对卧床休息，术肢尽量制动，禁止术侧卧位，避免上肢过度伸曲致电极滑脱；2、心律失常：及时发现异常心电图，监测血钾变化，以免血钾过低引起室颤，血钾过高引起心脏骤停。备好常规急救药物：如多巴胺，阿托品，异丙肾上腺素；3、预防感染: 术后监测体温变化，观察穿刺部位有无血肿、皮肤红肿等，以及穿刺部位敷料有无渗血、渗液，及时更换，换药时注意电极移位；4、拔管护理：当起搏心率与自主心率交替出现、自主心率多于起搏心率时，连续三天心电图正常，应逐渐减慢起搏心率直至停用。当停用起搏器3 5d，自主心律及心率正常，可拔除导管电极，拔出后用弹力绷带加压包扎。及时发现心包压塞征象，当出现胸闷气急并渐加重，伴大汗、恶心、呕吐，心率增快，意识模糊，立刻报告医生。,拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理,1、能运用预检分诊原则对患者进行分诊和处理；2、能鉴别不同类型的房室传导阻滞并列举处理措施；3、能识别阿-斯综合征并配合抢救；4、能列举安装心脏临时起搏器的指征；5、能配合医生安装心脏临时起搏器并进行术后护理。,总结,1 中华人民共和国卫生部. 急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)J. 中华危重症医学杂志（电子版）, 2011, 4(4): 241-243.2 尤黎明. 内科护理学（第5版）M. 人民卫生出版社, 2012.3 夏宏器. 实用心律失常学M. 中国协和医科大学出版社, 2008.4 华伟. 临床实用心脏起搏技术M. 人民卫生出版社, 2012.5 张翠云, 麦志晖, 时光,等.