重症肌无力及周期性麻痹PPT课件

神经肌肉接头和肌肉疾病,温州医科大学附属第一医院神经病学系,1,一、目的与要求（一）掌握重症肌无力的临床表现、分型、诊断和危象的处理。（二）熟悉重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则。（三）了解重症肌无力的病因和发病机制。二、教学内容（一）重点讲解重症肌无力的临床表现（Osserman分型）；重症肌无力的诊断：临床表现、疲劳试验、药物试验、实验室检查和鉴别诊断（主要讲解Lambert-Eaton综合征）；重症肌无力的治疗原则：药物治疗、胸腺切除和危象的处理（肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象）。（二）一般介绍重症肌无力的病因、发病机制和病理。,2,神经肌肉接头（NMJ)疾病,突触前膜：肉毒杆菌中毒 高镁血症氨基糖甙类 癌性类重症肌无力突触间隙AChE：有机磷中毒突触后膜：重症肌无力 美洲箭毒,3,重症肌无力 myasthenia gravis（MG）,定义：重症肌无力是累及NMJ突触后膜上AchR的，主要由AchR-Ab介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。临床特征： 部分或全身骨骼肌易疲劳、波动性无力 晨轻暮重,4,病因及发病机制 自身免疫 AChRAb介导,AChR主动免疫家兔制成EAMG(Lindstrom) EAMG模型血清AChRAb，结合在突触后膜AChR上，AChR数目减少AChR Ab被动转移(大鼠，猪，猴，小鼠)（Marc，Tzartos） 80-90MG血中有AChRAb,病情随AChRAb而好转,AChRAb输回，则其病情复恶化,5,与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌样细胞AchR的构型改变。遗传因素：与HLA的某些位点关联,病因及发病机制,6,7,病理,胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生、生发中心增多；20%胸腺瘤NMJ：最显著。突触后膜皱褶变浅或减 少，AchR密度减少、免疫复合物存在；突触间隙增宽肌肉：肌纤维变化不明显，非特异性改变，肌纤维小灶坏死；淋巴溢；晚期肌萎缩,8,临床表现 流行病学,发病率：8-20/10万患病率：50/10万性别与年龄：数月80岁。发病两个高峰（2040岁，女性多见；40-60岁，男性多见，常合并胸腺瘤,胸腺萎缩胸腺瘤半年波动较大，2-4年渐趋稳定，5年后约90%有效，疗效持久。,26,治疗-AchEI,对症治疗,不宜长期用,导致NMJ-AChR破坏适应症：胆碱能危象外所有MG患者作用机制：Ach降解减慢副作用：N样作用、M样作用常用药物：溴吡啶斯的明片 3060mg q46h 1530min起效，维持34h 新斯的明针 0.51mg,27,治疗 肾上腺皮质类固醇,适应证:各种类型MG 作用机制: 免疫抑制：抑制AChRAb合成，NMJ-AChR破坏 易化作用：premb易释放ACh，兴奋易于传递。 再生：使终板再生，AChR数目 关于早期使病情加重(48%)：117（平均1.9）d开始，持续120(平均4.2)d。,28,治疗 倾向于大剂量肾上腺皮质类固醇, 短期内可达满意疗效。 短期内可减用乃至停用AChEI，治疗简单化 若加重，多于治疗初始，警惕性高小剂量也有加重强的松6080mg/d口服，需小剂量长期维持大剂量甲基强的松龙冲击（500-1000/d，3-5d) 仅用于已用气管插管或呼吸机者。,29,硫唑嘌呤激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停药、单药使用初始剂量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口服每天，目标剂量2-3mg/kg/d监测血常规和肝功能环磷酰胺 环孢素A 骁悉 他克莫司,治疗 免疫抑制剂,30,大剂量静丙：急剧恶化、各种危象、围手术期 0.4g/kg/d 连续5天血浆交换：危象、难治性MG、围手术期每次交换量34L左右，35次为一疗程,治疗,31,危象的定义：指由于疾病的严重发展、药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力、麻痹而不能维持正常换气功能的危急状态。区分危象类型： 肌无力危象：疾病发展，AChEI不足、突然停药 胆碱能危象：AChEI过量，中毒表现 反拗危象： 感染、中毒、电解质紊乱， AChEI失效,治疗 危象处理,32,呼吸支持：确保呼吸道通畅、气管插管/切开、辅助呼吸积极控制感染：选用有效，适当抗生素大剂量皮质类固醇：降低病死率，缩短危象期大剂量丙种球蛋白、可行血浆置换少用或不用AchEI药物严格气管切开和鼻饲护理,治疗 危象处理,33,周期性瘫痪,一、目的与要求（一）掌握周期性瘫痪的临床表现、类型和治疗方法。（二）了解周期性瘫痪的病因和发病机理。二、教学内容（一）重点讲解低血钾型周期性瘫痪的临床表现（反复发作、骨骼肌弛缓性麻痹、血清钾和心电图改变）及治疗方法（发作时补钾、平时避免诱发因素、对因治疗）（二）一般介绍周期性瘫痪的病因和发病机理,34,周期性瘫痪 Periodic paralysis,定义：周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌对称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病，与钾的代谢异常有关。,35,分类,原发性：根据发作时血钾的浓度 低钾型 占绝大多数， 高钾型 正常血钾型 继发性：甲亢、醛固酮增多、代谢性疾病 等原因致低钾,36,病因和发病机制 为常染色体显性遗传性病 我国以散发者居多（外显率低） 钙离子通道病 骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关,低钾型周期性麻痹（hypokalemic periodic paralisis),37,年龄及性别：2040岁男性多见常见诱因：饱餐、剧烈运动后、酗酒、寒冷 用药（大量葡萄糖、胰岛素、激素等）起病形式：急性瘫痪特点：肢体 下肢重于上肢，近端重于远端 对称性、弛缓性 、伴酸胀 脑神经支配肌肉不受累 严重可出现呼吸肌无力，尿便潴留 心律紊乱、血压下降,临床表现,38,发作持续数小时至数日发作频率 数周/月1次 可每日或数年1次伴甲亢者频率高、持续时间短 发作间歇期一切正常,临床表现,39,辅助检查,发作期血清钾3.5mmol/L，间歇期正常心电图呈低钾性改变肌电图：运动时限缩短、波幅低，完全瘫痪时运动单位电位消失,40,诊断,临床表现血钾降低、心电图表现补钾缓解散发性注意与继发性低钾鉴别：如甲亢、原醛、肾小管酸中毒、腹泻、排钾利尿剂等,41,治疗,急性发作：以口服补钾为主，10氯化钾 重症可同时静脉点滴补钾 （10KCl 1015mL500mL NS）去除诱因：平时饮食应少量多餐，低钠饮食， 避免饱餐、受冻、饮酒、精神刺激 过度劳累间歇期治疗：发作频繁者