陈旧性心肌梗死合并室速的处理策略和时机PPT课件

四川省医学科学院四川省人民医院李 刚,陈旧性心肌梗死合并室速的处理指南和现实的差距,1,心脏猝死病因,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心脏性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分钟有1人发生SCD。,2,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,患过冠心病的患者,EF30%心衰患者,院外心脏猝死幸存者,心梗后康复期VT/VF,3,心梗后室速流行病学,心梗后室速（VT）/室颤（VF）的发生率较高，院外室速/室颤发生率约为10%，猝死率高达90%；由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速（VT）/室颤发生率约为4.7%室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中,50以上仍死于致命的室性心律失常。,4,CARISMA STUDY,SCD风险增加2倍,植入性心电记录仪对心梗后射血分数降低患者长期心律失常的监测,Europace. 2010; 12: 254260,5,心脏交感神经重构心肌细胞电重构心脏解剖组织重构心脏交感神经重构、电重构和解剖组织重构的相互作用。,心梗后心律失常发生机制,6,心梗后心律失常发生机制,折返 微折返 缺血心肌电生理特性不一致大折返 缺血区有存活心肌 心肌纤维的定向及异向性传导 心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质触发活动EAD（早期后除极电位） DAD（晚期后除极电位）自律性 膜内电位下降引起自律性增高,7,心梗后室速治疗策略,8,指南推荐血运重建,参考指南1 2016室性心律失常中国专家共识2 2015 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南3 2017冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识,如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段,9,Post MI VT与缺血的关系,ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2010),血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险但很多研究表明，PCI后仍有相当部分病人能够被诱发出VT，并导致13%的SCD比例。对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降低缺血诱发SCD应优先考虑植入ICD,10,指南推荐药物,11,指南推荐ICD,12,指南推荐射频消融,13,VANISH研究,来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（AAD组 127例）及导管消融组（CA组 132例）。平均随访27.9个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、ICD电击（30天的治疗期后）和室性心动过速风暴（24小时内3次的室性心动过速发作）。,N Engl J Med. 2016;375(2):111-21.,14,对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器（ICD）电击复合终点。,15,Post-Approval THERMOCOOLVT Trial,J Am Coll Cardiol. 2016;67(6):674-83.,一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究美国18个医学中心，共纳入249例心梗后持续单形性室速患者评估THERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性,16,17,139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发作频率下降75%,18,射频消融治疗前后对比，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事件均明显减少,19,室速射频消融技术不断进步,20,2015 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南,无ICD治疗下射频消融LVEF40%的单形性室速是否获益值得未来更多研究,21,理想与现实,22,反复发作的室速治疗选择,Europace 2015;17:1294-99,背景：欧洲分别于2006年、2014年、2015年发布室速诊治相关指南或专家共识，但临床实践与指南推荐有一定差距，特别是结构性心脏病合并室速的治疗。目的：调查目前欧洲室速治疗实际情况方法：电子问卷调查参与单位：欧洲心律协会，包括16个国家，31家医学中心，其中大学附属医院占83.9%，每年治疗室速患者500例的医学中心占16.1%,23,心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占93.3%，6.7%的病例分别采用AAD及射频消融LVEF正常的患者中，46.7%的病例首选AAD，40%选择射频消融,24,心梗后反复发作血流动力学稳定的NSVT在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分别采用AAD及射频消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首选AAD，16.7%和3.3%的病例选择射频消融和ICD,25,心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分别采用AAD及射频消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首选ICD，40%和10%的病例选择AAD和射频消融,26,结论,在欧洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首选，射频消融仅为ICD或药物的补充治疗；SCD高危患者中，均考虑植入ICD，与指南推荐一致；SCD中危或低危患者，治疗选择较多样，仍有较多中心首选药物治疗；SCD高危患者治疗策略，对射频消融选择较为谨慎,27,美国数据,根据美国国家心血管病数据注册（NCDR）的ICD注册资料，2011年美国1435家医院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一级预防106131例，占75.8。同样来自NCDR的PCI注册资料（Cath PCI Registry）显示，2011年美国1377家医院共完成PCI632557例，PCI例数与ICD例数之比4.5：1。,28,中国2016PCI数据,霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013,总PCI手术例数,29,中国2016心律失常介入数据,2016年共植入3317例，较2015年增长16.3%，其中单腔ICD 2183例（66%）。ICD的植入数量逐年提高。其中一级预防1693例（51%），二级预防1624例（49%）。,我国2016年共完成PCI 666495例，PCI例数与ICD和CRTD例数（5395）为124：1。,30,2017EPCI冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识,提出一个简化流程（1装支架、2次心超、3个月随访，关注EF40,31,小结,恶性室性心律失常（VT/VF）是导致陈旧性心梗患者预后不良，SCD高发的重要因素。血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险，但PCI治疗后SCD依然高发。在最佳药物治疗及血运重建治疗基础上，ICD能够减少SCD而降低全因死亡率，改善患者的远期预后。符合冠心病高危猝死人群尽早安装ICD是最有效的方法之一。遵从指南，心血管冠脉介入医生和电生理医生的携手努力，综合应用血运重建、ICD、射频消融策略会改善冠心病患者SCD高发的现状，改善冠心病患者预后。,32,谢谢！,33,如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建， - 阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益。,心梗后室速治疗策略,34,心梗后心律失常发生机制,1.急性期钙负荷增加致早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD），动作电位时程（APD）异质性增加；缺血致Cx-43去磷酸化，心肌间电偶联减少和组织的各相异性增加；交感兴奋增强组织的脂解，游离脂肪酸增加促进VF的诱发；Purkinj