胰岛素使用指南

1、 胰岛素应用适应症1、1 型糖尿病2、2 型糖尿病1、不宜使用口服降糖药物的患者2、口服药物原发或继发失效3、处于应激状态时4、糖尿病急性并发症5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症6、老年 2 型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病4、某些继发糖尿病5、临床类似 2 型糖尿病但血液 ICA 或 ADA 阳性6、临床暂时难以分型的糖尿病患者2、 胰岛素使用原则1、 超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖2、 三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早晚午3、 开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖4、 全日胰岛素剂量40U 者一般不宜一次注射，应分次注射5、 长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量6、 调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨 3 时血糖及尿糖水平7、 调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量8、每次增减胰岛素以 2-6U 为宜，3-5 天调整一次9、 糖尿病使用胰岛素应个体化10、 尽量避免低血糖反应的发生11、 当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位3、 胰岛素治疗方案（一般需 10-20d 完成如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分配 3、剂量缓慢调整 4、最终治疗量）。正常人每日胰岛素分泌量为 24-32U，空腹平均分泌 0.5-1U/h，进餐后分泌水平上升为基础值的8-10 倍，高达 1.5-4U/h，因此将 24U 作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合 NPH（中效胰岛素）或 PZI（长效胰岛素），正规胰岛素与 N 混合后，各自起作用，与 P 混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素50U/d，应睡前加注少量胰岛素，有酮症者增加液体，必要时小剂量胰岛素维持静点）1、起始剂量的估算：注：R：短效胰岛素；N：中效胰岛素；P 长效胰岛素1、 按体重：1 型糖尿病：0.5-0.8U/kg.d，2 型糖尿病：0.4-0.5U/kg.d2、 按生理需要量：24-32U/d（早 10、午 6、晚 8）3、 按尿糖：根据 24 尿糖量，每 2g 给 1U4、 按血糖：根据【（血糖（mg）100）公斤体重62000】公式算得所需胰岛素的单位数，初始用其 1/2-2/3，3-5d 据血糖或尿糖调整5、 按经验：（见表）胰岛素用量空腹血糖（mmol/L）尿糖总量 早餐前 午餐前 晚餐前8.3-11.1 2+ 16-18 8 4 4611.1-13.93+ 20-24 8-10 6 6813.9 4+ 28-30 10-12 8 810胰岛素强化治疗1 型糖尿病 常规治疗 早、晚两次 R+N 或 R+P补充疗法 口服药不变，早、晚或睡前一次 N 或 P替代疗法 停口服药改胰岛素从起始量开始2 型糖尿病半替代疗法 二甲双胍或阿卡波糖加 R 或替代基础上加口服药减少 R 用量2、 补充疗法（口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素）：起始胰岛素剂量为0.2U/kg.d、10U/d 或空腹血糖的 mmol/L 数，以后根据空腹血糖，3-5 天调整一次用量。目标值：空腹血糖6mmol/L，HbAlc7%。适应于口服抗糖尿病药物治疗的 2 型糖尿病患者血糖未达标者3、 每日 2-3 次餐时超短效或短效胰岛素：起始剂量 0.3-0.5U/kg.d，三餐分配原则：全日量分三等份，午餐减 2-4U 加到早餐前。适应于新诊断的 2型糖尿病或胰岛细胞尚有分泌功能的患者，其基础和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜间和空腹血糖高者均不适宜。4、 每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量（即基础胰岛素，为晚餐前长效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定时间的长效胰岛素）0.1U/kg.d或 4-8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为 0.3-0.5U/kg.d。适用于糖尿病病程长，胰岛细胞功能差，全天的基础、空腹、餐后血糖均高。5、 一日 2 次餐时和基础胰岛素联合：上述方案停用午餐前胰岛素：1、午餐前胰岛素的一半加到早餐前，另一半改为长效胰岛素加到早餐前；2、早或晚加用长效胰岛素 8-10U 或睡前（10pm）加中效胰岛素 4-8U；3、根据 8 次血糖使用 30R 或 50R。适用于经治疗糖毒性消失，胰岛细胞功能有恢复，血糖控制较理想的患者。中性胰岛素的用法早餐前 N（控制午餐后高血糖） N N/R（预混） N/R R N/R R午餐前 R R晚餐前 N/R R R R睡前 或 N（控制黎明现象） 和 N N N N N胰岛素强化治疗早餐前 午餐前 晚餐前 睡前R 全天量 30-45% R 20-25% R 25-30% P 或 N 20-25%R 全天量 30-45% R 20-25% R+P（N）3035%自混（R：P=23：1）R 全天量 30-45% R 20-25% R+P（N）3035%预混（如诺和灵 30R）R+P（N） R R+P（N）自混R+P（N） R R2 型糖尿病常见的 R/P(N)方案早餐前 R/P(N) R/P(N) R/P(N) R R/P(N)午餐前 R R R晚餐前 R/P(N) R R R R/P(N)睡前 P（N） P（N） P（N）注：R：短效胰岛素，P：长效胰岛素，N：中性胰岛素4、 胰岛素剂量调整胰岛素用量调整的原则：3-5d 调整一次，每次增、减 2-4U，一般不超过8U。调整方法：1、据尿糖：适用于年轻，病程短，肾糖阈正常的患者，可根据第一天三餐前的尿糖调整，一般每个（+）增补 4U，2-3 天调整一次，（-）可酌减胰岛素量。2、据血糖（见表）：空腹血糖2.8mmol/L 减 NPH 2-3U 并进餐2.8-3.9 原基础量减 1-2U3.9-7.0 维持原量7.0-8.3 增餐前 1U8.3-11.1 增餐前 2U11.1-13.9 增餐前 3U13.9-16.7 增餐前 4-6U16.7-19.4 增餐前 8-12U1、 三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐时胰岛素 2-6U；三餐前、后血糖都高：可早加餐时胰岛素 2-6U，晚或睡前加基础胰岛素 4-6U。2、 仅空腹血糖高，可晚或睡前加基础胰岛素 4-6U3、 餐后 2h 血糖高而餐前血糖低：可将餐前胰岛素由餐前 15-30 分钟提前到餐前 45-60 分钟注射或将餐时的食物的 1/3 留在两餐之间加餐。4、 由动物胰岛素转向人胰岛素时剂量应减少 15-20%甚至 40-50%5、 空腹血糖控制不理想的原因1、 全日胰岛素用量不足2、 夜晚基础量不足3、 黎明现象（清晨 3-5 点血糖开始升高，持续到上午 9 点）4、 Somogyi 现象（1、餐后 2h 血糖正常，次晨高血糖；2、夜间自 10 点起，每隔 2h 测血糖一次，如5mmol/L 有意义，应减晚餐前短效胰岛素）6、 餐后血糖高1、 饮食、运动不当2、 餐前胰岛素不足3、 胰岛素不敏感，需加增敏剂7、 停用胰岛素指征1、 空腹 CP0.4nmol/L，餐后 2h CP0.8nmol/L2、 全日胰岛素量30U3、 胰岛素用量0.3U/kg.d4、 应激因素消除5、 血糖控制理想6、 肥胖者体重下降8、 胰岛素副作用1、 低血糖2、 过敏*3、 体重增加4、 皮下脂肪萎缩或肥厚*5、 屈光不正6、 胰岛素性水肿7、 胰岛素抵抗和高胰岛素血症* *：与使用不纯胰岛素有关9、 血糖控制目标1、 HBAlc6.5%（一般应在半年内完成，如 3 个月内不达标应联合用药）2、 空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L，最次7.83、 餐后 2h 血糖：4.4-8.0mmol/L，最次10.04、 老年人可使血糖稍高于目标值 2.0mmol/L，以免发生低血糖10、 胰岛素种类时效 种类 起效时间（h）高峰时间（h）持续时间（h）赖脯胰岛素 10-15 分 1-1.5 4-5超短效门冬胰岛素 10-15 分 1-2 4-6正规胰岛素 0.5-1 2-4 6-8人胰岛素 0.5-1 1-3 5-8餐时胰岛素短效半慢胰岛素 0.5-2 2-6 10-12低精蛋白锌胰岛素（NPH）2-4 3-7 13-16人胰岛素（N） 1.5 6-12 16-17中效Lente 2.5-3 7-12 16-18鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）3-4 14-20 24-36Ultralente 3-4 8-10 20-24甘精胰岛素 2-3 24-30基础胰岛素长效地特胰岛素 2-3 20-24诺和灵 30R诺和灵 50R预混优必林 70/3030 分 28 24胰岛素制剂根据作用时间长短分类表胰岛素种类 起效时间达峰时间维持时间备注门冬胰岛素（诺和锐）超短效胰岛素 赖脯胰岛素（优泌乐）1020min13h 35h 用药 10min 内应进食正规胰岛素中性胰岛素普通胰岛素可溶性胰岛素诺和灵 R（笔芯、特充）优泌林 R（笔芯、特充）短效胰岛素重组人胰岛素甘舒霖 R（笔芯）0.5h 13h 8h 餐前 30min 皮下注射，紧急时静脉输注（仅限于普通胰岛素）低精蛋白锌胰岛素（动物）诺和灵 N（笔芯、特充）优泌林 N（笔芯、特充）甘舒霖 N（笔芯）中效胰岛素重组人胰岛素万苏林 N1.5h 412h1824h早餐前0.51h 皮下注射,若每日用量超过 40u ,则要分 2 次注射,早餐前注射日剂量的 2/3 ,晚餐前注射日剂量的 1/3长效胰岛素 精蛋白锌胰岛素（动物） 34h 1220h2426h早餐前0.51h 皮下注射甘精胰岛素（来得时）超长效胰岛素 地特胰岛素（诺和平）1.5h 22h诺和灵 30R诺和灵 50R优泌林 70/30预混胰岛素诺和锐 30 特充（含超短效的门冬胰岛素和与精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相混合物）11、 调整胰岛素剂量时应注意：1、 切忌操之过急2、 以段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整3、 单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，当胰岛素24U/d 时应配合 N或 P 或换预混胰岛素或配合口服药4、 长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰岛功能有一定恢复，此时应及时逐步减少胰岛素用量，以免发生低血糖5、 有两次以上的低血糖发作，但血糖、尿糖高，多见于无症状的自主神经病变患者，应避免单独大剂量使用胰岛素6、 正常人血浆胰岛素水平为 5-20mu/L，餐后 50-100mu/L，静滴 5-6U可使血浆胰岛素水平达 20mu/L10 抑制肝糖分解20 抑制糖原异生30 抑制脂肪分解50-60 促进肌肉和脂肪利用和摄取葡萄糖血浆胰岛素浓度达（mu/L）时100 促进钾进入细胞内成人胰岛素需要量1.5U/kg.d 或100-200U/d，儿童胰岛素需要量2.5U/kg.d 能控制血糖，持续 48h 以上称为胰岛素抵抗，多发生在胰岛素治疗 1 年以内或停用 4 周以上又再度使用时，尤其使用牛胰岛素者。改善胰岛素抵抗的方法1、改用人胰岛素2、运动3、减肥4、饮食指导5、降低血糖6、降脂7、胰岛素增敏剂8、二甲双胍9、降压、降蛋白尿，应用阿司匹林，阿卡波糖，ACEI 可能有益。12、 胰岛素与饮食、运动调配1、 饮食计划改变，胰岛素用量也要相应改变2、 餐前运动增加则加餐或和减少胰岛素 1-2U；相反，增加3、 早餐前或夜间高血糖每日50U 则睡前加注一次小量胰岛素4、 晚餐后至睡前尿糖，血糖高，可晚餐前加少量胰岛素或减少晚餐主食量10-15g5、 夜间 0-6 点或次晨早餐前血糖，尿糖高，可晚餐前加 N 或同等剂量的R+P 混合6、 睡前尿糖阴性，次晨尿糖阳性，说明夜间可能发生低血糖，可从晚餐主食中留出 20-25g 于睡前缓冲，以免夜间低血糖7、 午餐前尿糖高，可分出早餐主食一部分，作为上午 10 点的缓冲8、 运动后出现低血糖，可于运动前或两餐之间加餐9、 加餐应在胰岛素作用点最强以前，如上午 9-10 点，下午 3-4 点，晚上睡前。13、 R 与 P 或 N 混合的调节方法1、 R+P：1、三次 R 改为两次混合：（早餐前+午餐前）4，3 份为 R，1 份为P，于早餐前注射，晚餐前不变；或午餐前 R 分为 1/2R、1/2P，于早餐前注射，晚餐前不变（或晚餐前 R 减 2-4U，改为 N2-4U 与原 R 混合，于晚餐前注射），控制晚餐后及夜间血糖。2、两次 R 改为一次混合（适用于两次 R 血糖控制满意者）：晚餐前 R 分为 1/2R、1/2P，并到早餐前注射（由于剂量较大，易产生低血糖，可减少 1-2U）。2、 R+N：1、如 R20U/d，可单独用 N 或 R：N=3：7 或改口服药；2、R40U/d，必须 R、N 混合，比例为 3：7 或 1：1 或据空腹、餐后血糖增减二者比例。14、 2 型糖尿病分型1、 轻型：多为肥胖致胰岛素抵抗患者，空腹血糖小于 7.8mmol/L，饮食、运动、口服降糖药可使血糖控制在 7.0 以下，不必胰岛素治疗。2、 中型：空腹血糖 7.8-11.1，最大剂量口服药不能控制，需胰岛素治疗，起始量 0.3-0.4U/kg.d，补充基础量，控制空腹血糖，如早餐前和睡前或晚餐前 N。（由于 2 型糖尿病常有黎明现象，故睡前 N 应大于早餐前，如用 P 则12 次/d）3、 重型：空腹血糖11.1，单纯 1-2 次/d 的 N 很难控制，需大剂量（1.5U/kg.d），应采用强化胰岛素疗法。4、 极重型：胰岛功能衰竭，空腹血糖13.9-16.7，一般不发生酮症，很少发生低血糖，应口服降糖药联合应用，1 个月血糖不能控制，可胰岛素治疗，肥胖者用胰岛素加二甲双胍或阿卡波糖。15、 糖尿病的控制目标理想 良好 差空腹 4.4-6.1 7.0 7.0血糖（GLU）非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（HBAlc） 6.5 6.5-7.5 7.5血压（BP） 130/80 130-140/80-90140/90男 25 27 27体重指数（BMI）女 24 26 26总胆固醇（TC） 4.5 4.5 6.0高密度脂蛋白（HDLc）